СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Атеросклеротическое поражение венечных артерий ведёт к развитию коронарной недостаточности. Вследствие уменьшения притока крови к миокарду в зоне распространения поражённой артерии наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Коронарная недостаточность — причина смерти 10% всего населения; в основе коронарной недостаточности лежит атеросклероз. В последние годы при реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца широко используют артериальные трансплантаты. Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств распространены операции имплантации внутренней грудной артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-саль-никовой артерии в области распространения поражённой венечной артерии.

Первые успешные операции создания мам-марно-венечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Суть предложенной операции заключается в создании анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии сердца по поводу хронической коронарной недостаточности.

В последующем развитие коронарной хирургии пошло по пути создания аутовенозных аор-токоронарных шунтов, предложенному американскими хирургами. Однако в последние годы всё большее число хирургов, выполняющих

Рис. 10-55. Истмопластика при коарктации аорты,а, б— рассечение суженного участка аорты, в— прямая истмопластика, г — непрямая истмопластика. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 781

операции на венечных артериях, стали использовать для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию (как самый перспективный трансплантат).

ИМПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ В МИОКАРД (ОПЕРАЦИЯ ВАЙНБЕРГА)

Суть оперативного вмешательства заключается в имплантации внутренней грудной артерии в толщу миокарда левого или правого желудочка.

Техника.При имплантации левой внутренней грудной артерии доступ левосторонний пе-реднебоковой в пятом межреберье, при использовании обеих артерий трансстернальный. Артерию выделяют почти на всём протяжении, с тем чтобы без натяжения можно было имплантировать её в толщу миокарда (рис. 10-56).Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в миокард. Часть этих сосудов у периферического конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда. После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель. Этим же инструментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии, и, подтягивая за неё, помещают кровоточащий сосуд в миокард. Конец артерии закрепляют, затягивая кисет на верхушке желудочка.

ОПЕРАЦИЯ ФИЕСКИ

Для реваскуляризации миокарда Фиески в 1943 г. рекомендовал перевязывать внутреннюю грудную артерию с двух сторон, что приводило к усилению кровотока по перикардо-диафрагмальной артерии (ветви внутренней грудной артерии).

Эта операция отличается малой травматич-ностью и в ряде случаев даёт удовлетворительный эффект. Однако в настоящее время установлено, что операция не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после операции её положительное влияние значительно

Рис. 10-56. Имплантация внутренней грудной артерии в миокард.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

снижается. Полная реваскуляризация миокарда только с помощью внутренней грудной артерии при множественном поражении венечных артерий не всегда возможна.

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Техника(рис. 10-57).Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяют продольную стернотомию (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины), для чего используют специальный инструмент (стернотом). Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный доступ к органам переднего средостения.

782-о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-57. Схема одиночного (а) и двойного (б) аортокоронарного шунтирования.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии.— М., 1971.)

Как правило, наложение маммарно-коронар-ного анастомоза сочетают с прямой реваскуля-ризацией миокарда, например аутовенозным аортокоронарным шунтированием, когда поражённую коронар1гую артерию ниже места сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет в 28—35% случаев наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит), а также у повторно оперируемых пациентов. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии.

Шунтированию могут подлежать правая венечная, передняя межжелудочковая (рис. 10-58)и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до четырёх венечных артерий. Результаты коронарного шунтирования определяются, с одной стороны, проходимостью шунтов, а с другой — состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента.

Появляются данные о том, что аутовеноз-ное шунтирование в силу изменений, наступающих в шунте, уступает маммарно-венечно-му шунтированию (Ф. Луп, 1983; X. Барнер, 1985).

ПЕРИКАРДОКАРДИОПЕКСИЯ (ОПЕРАЦИЯ ТОМПСОНА)

По зарубежным литературным данным, большое распространение получила операция перикардокардиопексии (операция Томпсона).

Операции на грудной клетке и органах полости груди О- 783

Рис. 10-58. Схема маммарно-венечного анастомоза с включением в кровоток передней межжелудочковой артерии.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

Данная операция в ряде случаев приводит к значительному снижению летальности при инфаркте миокарда. К достоинствам операции относят малую травматичность, быстроту выполнения и равномерную дополнительную вас-куляризацию.

ОМЕНТОКАРДИОПЕКСИЯ

Эта операция разработана в нашей стране, главным образом в работах Б. П. Кириллова (1939), Б.В. Огнева (1939), В.И. Казанского и Р. Т. Карагуляна (1959).

Развитие инфаркта миокарда после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности; обнаруживают прорастание большого количества мелких сосудов из сальника в миокард. К достоинствам этой операции относят возможность создания дополнительной васкуляриза-ции сердца.

ДИАФРАГМОКАРДИОПЕКСИЯ

Б.В. Петровским в хирургическую практику внедрена операция диафрагмокардиопексии для лечения хронической коронарной недостаточности. Операция выгодно отличается от

других своими механическими качествами. Даже при наличии полного перерождения лоскут надёжно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы сердца. С этой точки зрения данная операция наиболее эффективна.