ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО

ЛИМФАТИЧЕСКОГО

ПРОТОКА

Показания. Дренирование грудного лимфатического протока {ductus thoracicus) в шейном его отделе применяют в двух случаях:

• для детоксикации при тяжёлых заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит и т.п.);

• для создания временной иммуносупрессии при наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа.

По данным литературы, при дренировании грудного протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек. Оперативные доступы к шейному отделу грудного лимфатического протока детально разработаны (особенно в последние годы). Разрез кожи может быть косовертикальным, горизонтальным или утло-образным (рис. 8-16).

Косовертикальный разрез проводят по медиальному или латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по Цангу — над ней. Жданов предлагал строго вертикаль-

Рис. 8-16. Оперативные доступы к шейной части грудного протока.1 — передний косовертикальный разрез, 2 — задний косовертикальный разрез, 3 — разрез Цанга, 4 — разрез Жданова, 5 — горизонтальный разрез, 6 — углооб-разный разрез Шевкуненко. (Из: Перельман М.И., Юсупов И.А. Хирургия грудного протока. — М., 1984.)

ный разрез длиной 8—10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно её пересечению с наружной яремной веной (v. jugularis externa). При дренировании грудного лимфатического протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек.

Техника. Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1—2 см выше и параллельно ключице. В предлестничном пространстве (spatium antescalenum) находят место слияния внутренней яремной вены (v. jugularis interna) с подключичной веной (v. subclavia) — яремный венозный угол (angulus venosus juguli). Именно в него, проходя сзади наперёд, чаще всего и вливается ствол грудного лимфатического протока. Под него подводят лигатуру, лёгким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем (по возможности атравматично) приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1—1,5 см. Это необходимо для дальнейших манипуляций — введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку. Дис-тальный конец трубки закрепляют в лимфоп-

21—1983

650 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 8

риёмнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка.

Основные моменты операции представлены на схематических рисунках, отображающих некоторые детали техники дренирования грудного лимфатического протока. Для наглядности на рисунках изображён вариант впадения конечного отрезка грудного протока в подключичную вену (рис. 8-17).

Наиболее опасным осложнением считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области яремного венозного угла. Не менее серьёзным осложнением, непосредственно связанным с дренированием грудного лимфатического протока, может быть дли-

Рис. 8-17. Техника дренирования грудного лимфатического протока (схема),а — конечный отрезок грудного лимфатического протока с наложенной у его устья лигатурой, б — вскрыт просвет протока, в — в проток введён дренаж и фиксирован одной (двумя) лигатурами, г — в проток введена дренажная трубка с мандреном, д — фиксация дренажа методом погружения ограничительной муфточки в просвет протока, е — фиксация дренажа с расположением ограничительной муфточки вне просвета протока. (Из: Малхасян В.А. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике. — М., 1979.)

тельная лимфорея, возникающая после эксту-бации вследствие образования лимфатического свища, не склонного к самостоятельному закрытию.

ОПЕРАЦИИ