ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ТРАХЕЕ

В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии до настоящего времени среди специалистов нет единого мнения. Одни хирурги отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняют возможностью меньшего соприкосновения слизистых выделений из канюли с линией шва, другие отдают предпочтение вертикальному разрезу (на его выполнение затрачивают меньше времени).

В вопросе о способе разреза трахеи также не существует единого мнения. Помимо вертикального способа пересечения хрящей, пользуются поперечным разрезом между хрящами, а также иссечением участка передней стенки трахеи с образованием прямоугольного лоскута по Бьёрку (рис. 8-18). При этом основание лоскута находится в каудальном направлении, в то время как свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли. Этот способ особенно рекомендуют при необходимости длительного аппаратного дыхания. К недостаткам способа относят техническую сложность. Метод выбора (по мнению многих авторов) — поперечное рассечение трахеи между хрящами как наименее травматичное вмешательство.

Нет единого мнения и в выборе уровня вскрытия трахеи. В зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи различают несколько разновидностей трахеотомии (рис. 8-19).

Операции на органах шеи •*• 651

Рис. 8-18. Схема трахеостомии по Бьёрку. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. —

Л., 1988.)

Рис. 8-19. Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях.1 — тиреотомия, 2— коникотомия, 3— крикотомия, 4 — верхняя трахеотомия, 5 — нижняя трахеотомия. (Из: Матю-шинИ.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Трахеостомия(tracheostomia) — вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии. Первая

трахеостомия была произведена в 1546 г. итальянским учёным А. Брассаволой (1500—1570) в Ферраре. Различают верхнюю и нижнюю тра-хеостомию. Верхняя трахеостомия предпочтительнее у взрослых, нижняя — у детей. Показания

1.Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеос-томию проводят для предотвращения асфиксии.

2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.

3. Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы (рис. 8-20).

Техника.Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная (т. sternocleidomastoideus) и грудино-щитовид-ная (т. sternothyroideus) мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции {fascia endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после

652о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 8

Рис. 8-20. Трахеостомия.а — разрез кожи поср| динной линии шеи, б — в ране видна белая лин^ шеи, в — внутришейная фасция рассечена попе) речным разрезом под перстневидным хрящом, г| трахея взята на крючки, рассечены её хрящи, д-| первый этап введения трубки, е — трубка i на в трахею; 1 — острый крючок, 2 — расшир} тель трахеи, 3 — трахеостомическая канюля, 4-j внутренняя трубка канюли. (Из: Елизаровский СМ Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топор] рафическая анатомия. — М., 1967.)

этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеос-томическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомичес-кой трубки.

Преимущества.Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки.Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие] трахеи ниже перешейка щитовидной железыГ

Техника.Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгру динное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Ту разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу i нозную яремную дугу, рассекают лопаточно ключичную фасцию и обнажают мышцы (тру дино-подъязычную и грудино-щитовидну правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции {fascia endocervicalis) и проникают в предтрахеально

Операции на органах шеи ♦ 653

пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea та). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества.Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плече -головного ствола.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, подразделяемыми на три группы.

1. Первая группа — осложнения, возникающие в процессе выполнения операции.

2. Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3. Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за

ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

3. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

4. Ранение задней стенки пищевода.

5. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

КРИКО-КОНИКОТОМИЯ

Крико-коникотомия (cricoconicotomia) — вскрытие гортани путём рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника.Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу, дугу перстневидного хряща [крикотомия (cricotomia)] и щитоперстневидную связку [коникотомия (conicotomia)]. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией (см. ниже), так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хонд-роперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.