Биологическая тампонада

При небольших или средней величины повреждениях верхней стенки синусов наиболее часто применяют способ биологической тампонады дефекта кусочком мышцы или подшивают мышцу к дефекту (рис. 6-10).

Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения синуса (см. рис. 6-10, а). Если при этом кровотечение продолжается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твёрдой

Рис. 6-10. Способы остановки кровотечения из повреждённых синусов твёрдой оболочки головного мозга,а —

тампонада повреждённого синуса кусочком мышцы, б— подшивание мышцы. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абрамов Л.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)

498 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

мозговой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами (см. рис. 6-10, б). Можно поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твёрдой оболочки головного мозга.

Тампонада синуса по Микулич-Радецкому

При повреждении боковых стенок прибегают к сдавлению просвета синусов тугой тампонадой марлевыми турундами по Микулич-Радецкому (рис. 6-11).

Рис. 6-11. Тампонада повреждённого синуса марлевыми турундами (схема).(Из: Угрюмое В.М., Веснин И.С, Абреков А.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)

Для этого используют длинные марлевые ленты. Их методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой оболочкой головного мозга, что позволяет придавить верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и затем образование тромба в этом месте. Турун-ды извлекают через 12—14 дней.

Перевязка синуса

При обширных разрушениях стенки венозного синуса и невозможности ушивания места повреждения прибегают к перевязке синуса. Для этого предварительно необходимо достичь временного гемостаза путём прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта. После этого быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчётом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступив от срединной линии на 1,5—2 см, с обеих сто-

рон надрезают твёрдую оболочку головного мозга параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы прово-1 дят толстой крутоизогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от места его разрыва. Затеи перевязывают все вены, впадающие в повреждённый участок синуса (рис. 6-12).

Рис. 6-12. Схема прошивания повреждённоговерхнегос» | гиттального синуса с перевязкой впадающихвен. Пере- I вязка с двух сторон повреждённого синуса и впадающих в него I сосудов головного мозга. (Из: Угрюмое В.М., ВаскинИ.С, I Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. —Л., 1959.)

Ушивание стенки венозного синуса

При небольших повреждениях наружной стенки венозного синуса кровотечение останавливают путём ушивания раны его стенки ' отдельными узловыми швами.

Пластика стенки венозного синуса по Бурденко

В некоторых случаях удаётся закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твёрдой оболочки головного мозга по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах его верхней стенки (подробнее см. раздел «Пластика синусов»).

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (ГЕМАТОМЫ)

Внутричерепные гематомы независимо от их вида и источника кровотечения обычно увеличиваются в объёме не дольше 3 ч после травмы. При внутричерепных гематомах необходима хирургическая помощь. При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографоанатомические варианты скопления крови (рис. 6-13).

• Эпидуральные гематомы.

• Субдуральные гематомы.

Оперативная хирургия головы -О 499

Рис. 6-13. Внутричерепные кровоизлияния (заштрихованы; схема).1 — эпидуральная гематома, 2 — субдуральная гематома. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

• Субарахноидальные гематомы.

Кроме того, различают ещё внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы.

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между твёрдой оболочкой головного мозга и костями черепа приводит к образованию эпидуральной гематомы. Согласно Кронляйну, эпидуральные кровоизлияния располагаются в 10% случаев в лобно-височ-ном, в 75% — в височно-теменном и в 15% — в затылочно-теменном отделе черепной коробки (рис. 6-14).

Рис. 6-14. Схематическое соотношение наиболее часто встречающихся вариантов эпидуральных гематом с ветвями средней менингеальной артерии.Кружками указаны места наложения трепанационных отверстий.

Рис. 6-15. Источники эпидуральных гематом.1 —диплои-ческиевены, 2 —эмиссарныевены, 3 — вены и артерии твёрдой оболочки головного мозга, 4 — венозный синус, 5 — арах-ноидальные грануляции. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Наиболее частыми источниками кровотечения при этом бывают ствол и ветви средней оболочечной артерии, сопровождающие её обо-лочечные вены, диплоические вены и синусы (рис. 6-15).

Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают головной мозг. Понятно, что при эпидуральных гематомах в спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, не будет примеси крови.

Техника.С той стороны, где предположительно локализована гематома, в височной области производят краниотомию (см. ниже).

При эпидуральной гематоме из фрезевого отверстия выделяются темная кровь и сгустки. Если состояние больного позволяет, лучше произвести костно-пластическую трепанацию. Содержимое гематомы удаляют отсосом с одновременным отмыванием сгустков крови. Иногда их приходится удалять ложкой (при достаточной давности травмы) (рис. 6-16).При

Рис. 6-16. Схема удаления эпидуральной гематомы. (Из:Угрюмое В.М., Васкин И. С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

500♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 6

выявлении источника кровотечения сосуд коагулируют, клипируют или прошивают и перевязывают. Чаще всего источником кровотечения бывают труднообнаруживаемые ветви средней менингеальной артерии. В этих случаях чешую височной кости скусывают как можно больше к основанию черепа, шпателями отодвигают твёрдую оболочку головного мозга от кости и коагулируют среднюю оболо-чечную артерию (рис. 6-16).

Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки головного мозга (при её рассечении), укладывают на место костно-надкостнично-мы-шечный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

СУБДУРАЛЫНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга приводит к образованию субдуральной гематомы. Субду-ральные гематомы возникают в большинстве случаев при лёгкой черепно-мозговой травме и имеют венозное происхождение, т.е. бывают результатом повреждения вен головного мозга у места их впадения в венозные синусы (главным образом в продольный). Также источниками могут быть артерии, вены твёрдой оболочки головного мозга и арахноидальные грануляции (рис. 6-17).

Субдуральные гематомы прогрессируют достаточно быстро, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки головного мозга.

При люмбальной пункции выявляют крови спинномозговой жидкости. Больных оперируют преимущественно с проведением костнопластической трепанации.

Техника.Если не выявляют эпидуральную гематому, вскрывают субдуральное пространство. После проведения широкой трепанация в области расположения гематомы всегда обнаруживают резко напряжённую, синюшную твёрдую оболочку головного мозга, пульсация головного мозга под ней не видна. Перед вскрытием оболочки головного мозга целесообразно провести разгрузочную люмбальную пункцию, обеспечивающую снижение ВЧД и появление пульсации головного мозга. Твёрдую оболочку головного мозга рассекают крестообразным разрезом. Скопившуюся кровь и сгустки осторожно смывают струёй изотонического раствора натрия хлорида (рис. 6-18). После удаления гематомы обычно удаётся зашить твёрдую оболочку без ущемления головного мозга. Операцию заканчивают так же, как и при эпидуральной гематоме.

Рис. 6-18. Схема удаления субдуральной гематомы.(Из:

Угрюмое В. М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между паутинной и мягкой оболочками головного мозга приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Субарахноидальное кровоизлияние — достаточно частое осложнение закрытых повреждений обширной сосудистой сети мягкой оболочки головного мозга, преимущественно вен больших полушарий. Такая гематома может возник-

Рис. 6-17. Источники субдуральных (слева) и субарах-ноидальных (справа) гематом при черепно-мозговых травмах.1 — вены мягкой оболочки головного мозга, 2 — сосуды твёрдой оболочки головного мозга, 3 — венозный синус, 4— арахноидальные грануляции. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Оперативная хирургия головы ♦ 501

нуть и при изолированном ушибе головного мозга, и при его повреждении, сопутствующем перелому свода или основания черепа. Прогноз зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное) и диаметра повреждённого сосуда. При спинномозговой пункции в ликворе выявляют кровь.

Лечение субарахноидальной гематомы в отличие от других форм внутричерепных кровоизлияний сначала консервативно-выжидательное. В случае отрицательного результата консервативного лечения показано оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения и удаление излившейся крови. Ввиду того что источник кровотечения обычно неизвестен, а кровоизлияние широко распространяется на всё субарахноидальное пространство, суть операции заключается в проведении подвисочной декомпрессионной трепанации черепа справа, а в исключительных случаях — с обеих сторон.

ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ

Гематомы, локализованные в веществе головного мозга, представляющие собой ограниченную полость, заполненную жидкой кровью, мозговым детритом и/или кровяными сгустками, относят к внутримозговым гематомам. Источником кровоизлияния могут быть любые артерии и вены, расположенные в зоне травмы. При этом отмечают преимущественную локализацию внутримозговых гематом в височной, лобной, реже — в теменной или затылочной доле.

Частота внутримозговых гематом варьирует в пределах 0,3—9,5% от общего числа черепно-мозговых травм. В острой стадии черепно-мозговой травмы внутримозговые гематомы образуются чаще в области расположения ушиба головного мозга.

Техника. По возможности в «немой» зоне гематому пунктируют толстой иглой и эвакуируют её жидкое содержимое. Источник внут-римозгового кровоизлияния во время операции, как правило, не выявляют. В случае необходимости накладывают несколько фрезевых отверстий с одной стороны, а затем — с другой (обязательно). При обнаружении гематомы её удаляют. В зависимости от тяжести состояния больного производят резекционную или кост-но-пластическую трепанацию черепа. При тя-

жёлом состоянии больного обычно осуществляют резекционную трепанацию. Костно-пла-стическая трепанация обеспечивает более благоприятные условия для радикального удаления острых и особенно хронических субдуральных гематом. Закрывают операционную рану так же, как и при других операциях, проводимых при закрытой черепно-мозговой травме.

Наиболее опасными считают гематомы, локализованные у основания мозга, по следующим причинам.

• Они исходят из крупных сосудов (ветвей вил-лизиева круга, синусов твёрдой оболочки головного мозга и др.).

• Эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IV с повышением ВЧД и расширением желудочков головного мозга. Такая компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров кровообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении ВЧД путём люмбальной пункции 20—25 мл спинномозговой жидкости.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ГЕМАТОМЫ

Кровоизлияния в желудочки при травме головного мозга возникают сравнительно редко. Они могут быть изолированными, первичными, возникающими при повреждении сосудистых сплетений, и вторичными, развивающимися вследствие прорыва крови из внутримозговых гематом.

Диагностику проводят на основании характерных особенностей клиники и массивной примеси крови в люмбальном и вентрикуляр-ном ликворе. При такой патологии больные чаще всего погибают на месте происшествия или в ближайшие сроки после травмы по причине несовместимых с жизнью повреждений мозга.

Лечение внутрижелудочковых кровоизлияний в основном консервативное, но некоторые нейрохирурги прибегают к хирургическим методам лечения (промывание полости желудочков, удаление крови из полости гематомы и др.).

502 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 6

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМАХ

Артериальные мешотчатые аневризмы внутричерепных магистральных артерий наиболее часто располагаются в местах ветвлений или анастомозирования сосуда на той стороне его стенки, от которой отходит ветвь меньшего калибра.

Распределение аневризм по частоте локализации соответственно главным артериям головного мозга следующее: супраклиноидаль-ная, часть внутренней сонной артерии — 35—36%, причём в области её бифуркации 5—6%; в месте отхождения задней соединительной артерии — 24—26%; в бассейне передних мозговых артерий — 36—37%, из них в области передней соединительной артерии 27—30%; в средней мозговой артерии — 20—21%; в системе вер-тебробазилярной артерий — 4—5,5%; множественные аневризмы встречаются в 14—20% случаев.

Шейка аневризмы располагается чаще всего на выпуклой стороне изгиба артерии, и ток крови в сосуде направлен в сторону верхушки аневризматического мешка, на которую постоянно приходится максимум гемодинамического воздействия. В этой связи самопроизвольные разрывы аневризм наблюдаются довольно часто и происходят именно в области её дна.

Разрывы внутричерепных артериальных аневризм наблюдаются часто и сопровождаются интенсивным, угрожающим жизни кровотечением. Поскольку на фоне кровоточащей аневризмы оперативное вмешательство представляет значительные трудности и возникает опасность для жизни больных, обычно стремятся производить операцию в холодном периоде, когда она носит профилактический характер.

В последнее время отчётливо определилась тенденция производить операцию как можно раньше, руководствуясь при определении показаний прежде всего тяжестью состояния больного.

Задача оперативного вмешательства состоит в выключении .аневризмы по возможности с сохранением кровотока в артерии.

Поскольку в основном внутричерепные артериальные аневризмы локализуются поблизости или в области артериального круга боль-

шого мозга, доступы к ним осуществляют пре-1 имущественно через лобно-височно-базальную I область черепа.

Целью оперативного вмешательства при I развитии гематомы вследствие разрыва арте-1 риальной аневризмы является прежде всего удаление гематомы и (при возможности) вык-§ лючение аневризмы.

В остром периоде развития гематомы, пос-1 ле трепанации и вскрытия твёрдой оболочки I для аспирации излившейся крови и удале-ния сгустков, после предварительной пункции в зоне предполагаемой гематомы рассекают кору мозга. При тяжёлом состоянии I больных поиски аневризмы, как правило, не должны предприниматься. При продолжающемся кровотечении прибегают к клипиро- I ванию аневризмы. В этих случаях наконец-ник отсоса устанавливают непосредственно у места разрыва аневризмы и, непрерывно | аспирируя изливающуюся кровь, накладывают клипсы на мешок и шейку аневризмы. I Твёрдую оболочку после окончания операции по возможности зашивают. Участки про-лавирования мозга закрывают синтетической I плёнкой. Мягкие ткани зашивают, оставляя I резиновый дренаж.

При подостром развитии гематомы опера- I ция может быть проведена в плановом порядке. После удаления гематомы и тщательного промывания раны обычно уменьшается выпячивание мозга и создаются условия для осуществления доступа и выделения аневризмы, которая прилежит к полости гематомы.

При операции в более позднем периоде | на месте внутримозговой гематомы обнаруживается кистозная полость, заполненная ксантохромной жидкостью. После вскрытия этой полости и аспирации содержимого обычно создаются благоприятные условия для обнаружения аневризмы, спокойного выделения её и клипирования шейки аневризмы.

КРАНИОТОМИЯ

В современной литературе можно встретить два термина: «краниотомия» и «кранио-эктомия». Краниотомия — синоним термина «костно-пластическая трепанация черепа», краниоэктомия — термина «резекционная трепанация черепа».

Оперативная хирургия головы ♦ 503

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

• Положение больного лёжа на столе, голова жёстко фиксирована.

• Стрижка/бритьё волос, обработка кожи.

• Разрез кожи и мягких тканей.

• Трепанация (краниотом, пила Оливекрона).

• Закрытие раны.

• Периоперационное ведение (антибиотики, люмбальный дренаж).

Фиксация головы

Операцию необходимо начинать с правильной жёсткой фиксации головы. «Золотым стандартом» жёсткой фиксации стала скоба трёх-точечной фиксации Мейфилда—Киса (рис. 6-19).

Рис. 6-19. Скоба Мейфилда-Kuca. (Из: Кушель Ю.В., Сёмин В.Е. Краниотомия. — М., 1998.)