Аллопластика твёрдой оболочки головного мозга

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов (полиметилме-такрилата, поливинила, пластмассы и др.). Такие материалы можно легко стерилизовать, они вызывают незначительную реакцию тканей. При помощи аллопластики можно устранять дефекты твёрдой оболочки размером до 5x6 см. Дефекты большей величины обычно закрыть не удаётся.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ГРЫЖ (ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ СПОСОБЫ)

Черепно-мозговые грыжи представляют собой врождённый порок развития черепа и головного мозга, при котором через образовавшееся вследствие нарушения эмбриогенеза отверстие в костях черепа происходит выпячивание соответствующих отделов головного мозга и его оболочек.

Локализуются черепно-мозговые грыжи, как правило, по средней линии, чаще в области корня носа, реже в затылочной области, изредка на основании черепа, в связи с чем различают:

• передние грыжи;

• задние грыжи;

• базальные грыжи.

При передней локализации черепно-мозговых грыж костный дефект обычно располагается в области продырявленной пластинки и представляет собой внутреннее отверстие костного грыжевого канала. Наружное отверстие этого канала располагается на месте соединения лобных костей и костей носа либо у внутреннего угла глаза.

516 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Внутреннее отверстие всегда одно, а наружных отверстий может быть несколько.

При задних черепно-мозговых грыжах дефект кости может располагаться выше или ниже затылочного бугра, а содержимым грыжевого мешка обычно оказывается затылочная доля мозга, реже — мозжечок.

При базальных грыжах костный дефект локализуется в области дна передней или средней черепных ямок, а грыжевой мешок выпячивается в полость носа или носоглотки.

Если через дефект в костях черепа и твёрдой мозговой оболочки выпячиваются мягкие мозговые оболочки, образуя подкожный мешок, заполненный ликвором, то такую грыжу называют менингоцеле. Твёрдая мозговая оболочка при этом оказывается сращённой с краями костного дефекта.

Если в грыжевой мешок, помимо оболочек, выпячивается изменённое мозговое вещество, то грыжа называется энцефалоцеле. Если грыжевое содержимое, помимо этого, включает часть расширенного желудочка мозга, то грыжу классифицируют как энцефалоцистоцеле (см. главу 5).

При передних мозговых грыжах применяют экстракраниальный и интракраниальный методы операции и их сочетание.

При небольших грыжах с дефектом кости не более 1—2 см, особенно в случае отграничения грыжевого мешка от ликворных пространств мозга, применяют экстрадуральный метод удаления грыжи.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕДНИХ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ

ГРЫЖАХ

Экстракраниальный способ

Техника. Чаще применяют вертикальный линейный разрез через середину грыжевого выпячивания. Кожу отделяют от грыжевого мешка вплоть до наружного отверстия грыжевого канала (рис. 6-34 а). Шейку грыжевого мешка осторожно отделяют от краёв костного дефекта и прошивают прочной лигатурой, завязываемой с обеих сторон (рис. 6-34 б).

Грыжевой мешок отсекают и культю погружают в костное отверстие. Небольшой костный дефект специально не закрывают, а лишь послойно ушивают над ним мягкие тка-

ни. При диаметре наружного отверстия три жевого канала более 1 см его целесообразня закрыть костной пластинкой (способ А.Л. Пт ленова) или штифтом из алломатериала. Мям кие ткани над трансплантатом ушивают по-1 слойно.

Интракраниальный способ

Показания. Значительные дефекты кости (г 1 диаметре не менее 2 см), через которые гры-1 жи сообщаются с внутричерепным простран- j ством.

Техника. Проводят послойный разрез по границе волосистой части лба и височных облас- ] тей. Кожно-апоневротический лоскут отвора- j чивают в сторону носа (рис. 6-35).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРАНИОСТЕНОЗА ПО АРЕНДТУ-КОЗЫРЕВУ

Краниостеноз — преждевременное зараше-ние одного или нескольких черепных швов, I нарушающее рост мозгового отдела черепа, I что сопровождается его деформацией (ска- | фоцефалия, «башенный» череп, оксицефа-лия). Частота краниостеноза составляет 1 на I 1000 новорождённых. Все применяемые ме-тоды хирургического лечения краниостеноза сводятся к увеличению объёма черепной коробки. Учитывая, что наибольшего развития мозг достигает в первые 3 года жизни, оперативное вмешательство наиболее целесообразно проводить в данный промежуток I времени.

Показание. Краниостеноз в стадии декомпенсации с выраженным гипертензионным синдромом и нарушением зрительных функций.

Техника. Подковообразный разрез кожи и апоневроза начинают в области середины лобного бугра (на границе волосистой части), ведут по средней линии до ламбды и продолжают дугообразно вниз (параллельно ламбдовидному шву) в направлении к заднему краю верхней трети ушной раковины, не доходя до него на 2 см (рис. 6-36, 1).

Кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отворачивают в сторону ушной раковины. Так же рассекают надкостницу, отступя от

Оперативная хирургия головы

аи

Рис. 6-34. Операция при врождённой носолобной мозговой грыже (экстракраниальный способ),а - кожные покровы отделены от грыжевого мешка до наружного отверстия грыжевого канала, б - шейка грыжевого мешка выделена и перевязана. (Из: Оперативная хирургия детского возраста. / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1967.)

Рис. 6-35. Операция при врождённой носолобной мозговой грыже (интракраниальный способ),а — линия рассечения надкостницы и места фрезевых отверстий, б — образование двух костных лоскутов, в — приподнимание лобных долей (экст-радурально) и выделение шейки грыжевого мешка, г — пластика костного дефекта черепа алломатериалом, д — костные лоскуты уложены на место. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л. Медицина, 1967.)

518 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-36. Операция устранения краниостеноза. Двусторонняя лоскутная краниотомия.Объяснение в тексте. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под. ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1967.)

кожного разреза на 1 см. Второй разрез надкостницы проводят параллельно первому на расстоянии 2,5 см от него. Полосу надкостницы между двумя разрезами удаляют (рис. 6-36, 2). Дополнительными разрезами через теменной бугор надкостничный лоскут разделяют на две части, при этом также удаляют полоску надкостницы. По линии удалённой надкостницы накладывают фрезевые отверстия, отступя от срединной линии на 1 см, чтобы над верхним продольным синусом остался костный мостик. Твёрдая мозговая оболочка всегда напряжена и выбухает в фрезевое отверстие. Производят люмбальную пункцию и медленно выводят необходимое количество ликвора, после чего с помощью кусачек фрезевые отверстия соединяют краниотомической бороздой шириной в 1,5 см (рис. 6-36, 3). Образуют два костных лоскута, фиксированных костными мостиками, расположенными в области основания (рис. 6-36, 4). Для задержки регенерации кости соскабливают наружный слой твёрдой мозговой оболочки острой ложечкой по ходу краниотомических борозд. Гемостаз, рану послойно зашивают. Через 3 нед подобную операцию производят с противоположной стороны.

ПОНЯТИЕ