ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к терапии. Но при лечении любых ранений и повреждений челюстно-лицевой области необходимо учитывать общие положения.

• Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше. Различают раннюю хирургическую обработку (если её проводят в первые 24 ч после ранения), отсроченную (через 24—48 ч) и позднюю (позднее 48 ч).

• Первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной. Важно, чтобы больному с ранением, взятому на операционный стол, было сделано всё, что необходимо для обеспечения последующего гладкого течения раневого процесса и быстрого заживления раны.

• В отличие от ран других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Рану очищают от загрязнения, свободно лежащих костных отломков и промывают дезинфицирующими растворами (1—2% раствором перекиси водорода либо раствором фурацилина, хлор-гексидина или перманганата калия). Узкие раневые каналы, нанесённые колющим или режущим предметом, пулями и осколками, обычно не рассекают (или рассекают частично), останавливают кровотечение, очищают рану от инородных тел и нежизнеспо-

520 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

собных тканей, промывают рану антисептическим раствором.

• Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это приведёт к нанесению дополнительной травмы.

• Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путём наложения редких швов на слизистую оболочку и (по возможности) ещё одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведёт к возникновению остеомиелита.

• На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведёт к непоправимым деформациям и влечёт за собой тяжёлые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же и регенеративные свойства очень велики.

Во всех остальных отделах челюстно-лице-вой области наложение первичного шва возможно только при соблюдении следующих условий:

• хирургическую обработку производят рано,

т.е. в первые 24 ч после ранения;

• в первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде. В настоящее время считают целесообразным

применение дренажных полиэтиленовых или резиновых трубок, вводимых в самые глубокие участки раны не только для обеспечения свободного оттока раневого содержимого, но и для его активной аспирации. Также в этом случае возможно фракционное или капельное орошение раны растворами антибиотиков или антисептиков.

Если по тем или иным причинам наложение первичного шва сразу после хирургичес-

кой обработки оказалось невозможным, сле-1 дует помнить, что позже рану всё равно при-1 дётся закрывать. Обычно после проведении! противовоспалительной и противоотёчнойте-1 рапии воспалительные явления в ране значи-1 тельно уменьшаются, на её поверхности неI бывает некротизированных тканей и гнойнЯ го налёта, т.е. создаются благоприятные ус-1 ловия для наложения первичного отсрочен-1 ного шва ещё до появления грануляций (на I 4-5-й день).

Иногда самоочищение раны происходит! медленно, рана долго бывает покрыта гнойным налётом и некротизированными тканями. В этих случаях ждать приходится значительно дольше. Только когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани бу-1 дут отторгнуты, можно наложить ранний вто-1 ричный шов или закрыть грануляционную поверхность свободным кожным трансплантатом.

Если процесс отторжения некротизированных тканей протекает длительно и в ране, кроме грануляционной ткани, начинает форми- | роваться рубец, то в поздние сроки можно наложить вторичный шов. Иногда в этих случаях проводят вторичную хирургическую обработку с удалением некротизированных мягких тканей и кости.

В тех случаях, когда в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпринять меры по устранению дефекта. С этой целью прибегают к простейшим приёмам восстановительной хирургии: мобилизации краев раны и перемещению расположенных рядом с раной неповреждённых тканей.

Если же первичную обработку производят в поздние сроки или дефект столь велик, что невозможно его закрыть, рану оставляют открытой, закрывают сухой или пропитанной растворами антисептиков стерильной повязкой, а в последующем используют свободный кожный трансплантат.

Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания зашивают послойно. Сначала сшивают мышечный слой, затем восстанавливают линию красной каймы, сшивают кожные покровы и накладывают швы на слизистую оболочку от красной каймы до переходной складки. Если при ранении верхней губы произошла частичная потеря тка-

Оперативная хирургия головы ♦ 521

ней в её центре или по бокам, дефект замещают путём перемещения местных тканей.

При повреждениях щеки, не проникающих в полость рта, на мышцы накладывают швы кетгутом, а на кожу — полиамидной нитью. При наложении швов важно не ушить проток околоушной слюнной железы. При ранениях щеки, проникающих в полость рта, тщательно осматривают рану, обращая особое внимание на расположение протока железы по отношению к ране. Затем накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку и мышцы. При повреждении протока одновременно с этим следует со стороны полости рта подвести к протоку трубчатый дренаж и подшить его на 10-12 дней с целью создания искусственного выводного протока. Затем на кожу накладывают швы.

При сочетании повреждения верхней губы с травмой крыльев или перегородки носа сначала накладывают швы на слизистую оболочку и ткани верхней губы, а затем проводят хирургическую обработку ран крыльев и кончика носа. Края раны кончика и крыла носа, а также ось должны быть сопоставлены максимально точно и соединены швами.

Раны подбородочной области в большинстве случаев сочетаются с повреждением нижней челюсти. Хирургическую обработку ран этой области начинают с обработки костной раны и фиксации отломков нижней челюсти и завершают наложением швов на рану кожи.

Повреждения костей лицевого черепа в мирное время составляют 3,8% от всех переломов костей скелета.

При оказании помощи больным с переломом нижней челюсти нужно принять меры для предупреждения или устранения явлений асфиксии, которая возникает при двойном переломе подбородочной части, когда смещение среднего отломка кзади приводит к западению языка.

Все переломы костей верхней челюсти и носа, а также переломы костей нижней челюсти, проходящие в области её тела через зубной ряд, всегда открытые и инфицированные. Переломы ветви нижней челюсти и скуловой дуги относятся к закрытым повреждениям. Переломы скуловой кости могут быть закрытыми и открытыми. Они считаются открытыми, если в результате повреждения происходят разрушение стенки верхнечелюстной пазухи и разрыв выстилающей её слизистой оболочки.