Рассечение мягких тканей

Разрезая кожу, необходимо пересечь и апоневроз. Это даст возможность развести края

Рис. 6-20. Проекция фиксации скобы.(Из: Кушель Ю.В., Сёмин В.Е. Краниотомия. — М., 1998.)

раны и свободно манипулировать в ней. Кровотечение можно свести к минимуму, если при разрезе кожи один край раны будет плотно прижат пальцами свободной руки хирурга, а другой — рукой ассистента (рис. 6-21).

Для контроля состояния всей раны необходимо, чтобы длина каждого разреза не превышала ширину четырёх пальцев хирурга. Пальцы располагают перпендикулярно, а не параллельно ране, потому что при этом действуют четыре пальца, а не один (самый близкий к ране), как при параллельном прижатии. После разреза на края раны накладывают скобы (или на верхний край — скобы, а на нижний — зажимы), плотно прижимая пальцами края раны во избежание кровотечения. Сразу после разреза хирург должен переместить сал-

Рис. 6-21. Правило рассечения мягких тканей головы.(Из: Кушель Ю.В., Сёмин В.Е. Краниотомия. — М., 1998.)

504о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

фетку в рану и сдавить ею край раны изнутри, раздвигая при этом рану в свою сторону. Эта манипуляция даст место для работы и обеспечит временный гемостаз. Остановку кровотечения начинают проводить со стороны ассистента. В настоящий момент существуют следующие способы кожного гемостаза при трепанации черепа.

• Использование кровоостанавливающих зажи-

мов.

• Наложение специальных кожных клипс (Ми-хеля, Рейни, «Эскулап»).

• Использование специальных пластиковых скоб.

Лучшими и наиболее удобными считают пластиковые скобы Рейни со специальным автоматическим или ручным аппликатором.

Кровоостанавливающие зажимы следует накладывать на апоневроз, стараясь захватить минимум подкожной жировой клетчатки. Зажимы накладывают примерно через 1,5—2 см (в зависимости от степени кровоснабжения скальпа).

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия. Все разговоры о большем риске остеомиелита костного лоскута и ненадёжности его фиксации по сравнению с так называемым лоскутом на надкостничной ножке не имеют серьёзных оснований (достаточно вспомнить, что 80% кровоснабжения кости осуществляется снизу, из твёрдой оболочки головного мозга).

Преимущества

• Снижение риска формирования послеопера-

ционной эпидуральной гематомы.

• Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

• Меньшая травматичность операции за счёт

осуществления поднадкостничной диссек-ции (а не диссекции между апоневрозом и надкостницей).

• Универсальность применения данной техники.

Закрытие раны

В конце любой нейрохирургической операции необходимо достичь максимально герме-

тичного закрытия твёрдой оболочки головного I мозга. Иногда это требует использования не-1 большого надкостничного или фасциального I лоскута. Ставить дренаж надо до полного за-1 шивания апоневроза с его фиксацией к коже I во избежание смещения внутрь или наружу. I Дренаж удаляют через 24 ч после операции не- I зависимо от количества и характера отделяемо- I го. При более длительном нахождении дренажа I в ране резко увеличивается риск инфицирова- I ния. В современной нейрохирургической лите- 1 ратуре считают обязательным двухслойное уши-1 вание кожно-апоневротического лоскута. I Сначала накладывают инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз, что обеспе- £ чивает полное и абсолютное сопоставление кра- I ёв раны (при правильном их наложении) и ге- [ мостаз (рис. 6-22).

Рис. 6-22. Схема двухслойного ушивания кожно-апоневротического лоскута.(Из: Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. — М., 1998.)

Основные принципы зашивания мягких тканей головы

При зашивании раны везде абсолютно необходим двухрядный шов. Первый ряд - инвертированные (узлом внутрь) швы на апоневроз, второй ряд — швы на кожу. Швы могут быть как узловыми, так и непрерывными.

На апоневроз всегда накладывают узловые швы. На поверхность кожи можно накладывать как узловые, так и непрерывные швы из пролена. Это синтетический монофиламент-ный материал, не вызывающий значимой тканевой реакции. Пролен похож на рыболовную леску, он легко развязывается, поэтому завязывать пролен надо 5—7 узлами. Непрерывные швы можно наложить быстрее, они более экономичны. Непрерывный шов хорош в первую очередь для длинных достаточно прямых ран (доступы к задней ямке) и плавных дугообразных.

Оперативная хирургия головы ♦ 505

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

Костно-пластическая трепанация была экспериментально разработана Вольфом ещё в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвёл эту операцию на больном, она вошла в практику хирургических вмешательств на мозговом отделе головы. Костно-пластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: Вагнера—Вольфа и Оливекрона.

Трепанация черепа

по способу Вагнера-Вольфа

Прежде вскрытие полости черепа костнопластическим способом осуществляли путём выкраивания подковообразного кожно-надко-стнично-костного лоскута по Вагнеру—Вольфу, исходя из опасений, что костный лоскут, лишённый покровов черепа, может некротизи-роваться (рис. 6-23). Лоскут оставляли на кож-но-надкостничной ножке.

При выкраивании единого (по Вагнеру— Вольфу) кожно-надкостнично-костного лоскута его размеры всегда ограничены узкой питающей кожной ножкой, а её расширение крайне затрудняет технику надламывания костного лоскута.

Показания. Мозговые грыжи, гидроцефалия, последствия закрытой и открытой травм черепа и головного мозга и т.д.

Техника. Проводят дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи (за исключением основания лоскута). Кожный лоскут следует выкраивать больших размеров, чем костный. Распатором отслаивают надкостницу к периферии от линии надреза, стараясь щадить её в области будущего костного лоскута. Коловоротом в 4—5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационны-ми отверстиями вводят металлический желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость. Такую манипуляцию проводят и между остальными отверстиями, исключая нижнюю поперечную линию, её слегка надпиливают. Когда перепилива-ние кости окончено, переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают дугообразным разрезом. Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30—40 мл спинномозговой жидкости из люмбального прокола. Основание лоскута чаще обращено к основанию кожно-надкостнично-костного лоскута, реже — к сагиттальному шву. Линию разреза проводят несколько кнутри от края костного отверстия (на 1 см), что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции.

Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место кожно-надкостнично-костного лоскута и наложением

Рис. 6-23. Костно-пластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу, а — схема выкраивания кожно-апоневротического лоскута (жирная линия), надкостницы (тонкая линия) и твёрдой оболочки головного мозга (штриховая линия), б — отслоение надкостницы распатором в сторону от лоскута, наложение трёх фрезевых отверстий, в— пропиливание промежутков между отверстиями пилой Оливекрона, г — надкост-нично-костный лоскут отвёрнут, разрезана твёрдая оболочка головного мозга, д — отвёрнут лоскут твёрдой оболочки головного мозга, е — наложение непрерывного шва на твёрдую оболочку головного мозга. (Из: Ели-ззровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

506 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апо-невротического лоскута.

Недостаток одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру—Вольфу: приходится значительно сужать размеры кожно-над-костничной ножки, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.

Трепанация черепа по способу Оливекрона

Для устранения недостатков трепанации черепа по методу Вагнера—Вольфа в 1928 г. Зуттер, а затем Оливекрон предложили способ раздельного выкраивания и скальпирования на широком основании кожно-апоневротическо-го лоскута с последующим выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (рис. 6-24). Ко-стно-надкостничный лоскут обычно образуют

из различных сегментов (переднего, средней заднего) височной мышцы и фасции в завися-1 мости от области трепанации (лобная, темен-1 ная, затылочная).

Техника. Линию кожного разреза проводя таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развития краевого или частичного некроза, В зависимости от локализации патологического процесса в височной области проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена вверх), Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута. Кожно-апо-невротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу. На протяжении 3—4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5—2 см в каждую сторону, затем

Рис. 6-24. Костно-пластическая трепанация по способу Оливекрона.

а — кожно-апоневротический лоскут откинут, рассечение мышцы и надкостницы, б — образование фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой Оливекрона, в-проведение проводника Поленова между костью и твёрдой оболочкой головного мозга, г — кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твёрдая оболочка головного мозга, д — вскрытие твёрдой оболочки головного мозга. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Оперативная хирургия головы ♦ 507

в рану вводят ранорасширитель. По краю кожной раны так же дугообразно рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута. Коловоротом в 4—5 местах накладывают фре-зевые отверстия. Между двумя соседними тре-панационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость. Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии. Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают кост-но-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. Разрез твёрдой оболочки проводят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30—40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола. Основание лоскута чаще обращено к основанию костно-надкостничного лоскута, реже — к сагиттальному шву. Линия разреза должна проходить несколько кнутри (на 1 см) от края костного отверстия, что облегчает наложение швов на твёрдую оболочку головного мозга в конце операции.

Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки, укладыванием на место костно-над-костнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апо-невротического лоскута.

Преимуществазаключаются в возможности широкого вскрытия полости черепа на любом

участке путем выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. Образование этого лоскута не ограничивается ни анатомо-физиологическими (кровоснабжение лоскута), ни косметическими соображениями, так как точного соответствия между контурами, формой и направлением кожного и костного лоскутов нет, ножки у них различные и зачастую даже располагаются в различных направлениях.

ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ПО СПОСОБУ КУШИНГА

Показания.Необходимость стойкого снижения повышенного ВЧД при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.

Трепанация по Кушингу отличается от кост-но-пластической трепанации тем, что костную пластинку резецируют, а после операции дефект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

Техника(рис. 6-25).Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обра-

Б в

Рис. 6-25. Декомпрессионная трепанация по способу Кушинга. а — схема разреза кожи (жирная линия) и твёрдой оболочки головного мозга (штриховая линия), б — кожно-апоневротический лоскут отведён вниз, отслоение надкостницы и височной мышцы распатором, в — резецирован участок височной кости и рассечена твёрдая оболочка головного мозга. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

508♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 6

щённый книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путём скусывания обнажённого участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30—40 мл спинномозговой жидкости.

ПУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГА (ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ)

Показание.Пункцию производят с диагностической и лечебной целью.

ной от середины скуловой дуги со стреловидным швом. Место прокола желудочка находит-ся на 2 см кнаружи от стреловидного шва и на 2 см кпереди от венечного шва (рис. 6-26).

Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву. Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в лобной кости. В бессосудистом зоне скальпелем рассекают твёрдую мозговую оболочку длиной 2 мм. Через разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию мозга. Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5—6 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхность канюли. При достижении необходимой глубины извлекают из канюли мандрен. При водянке мозга ликвор истекает струёй. Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.

ПУНКЦИЯ ЗАДНИХ РОГОВ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Пункция передних рогов боковых желудочков головного мозга

Техника.Вначале проводят срединную линию от переносья до наружного затылочного бугра, что соответствует стреловидному шву. Намечают линию венечного шва, располагающуюся на 10—11 см выше надбровной дуги. Место пересечения обоих этих швов находится в точке пересечения перпендикулярной линии, проведён-

Техника.Операцию проводят по тому же принципу, что и прокол переднего рога бокового желудочка. Точку прокола заднего рога на той и другой сторонах находят, отступя от затылочного бугра по стреловидному шву кпереди на 4—5 см и кнаружи на 3 см (рис. 6-27).

Проводят разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву так, чтобы середина разреза соответствовала точке прокола желудочка. Распатором отслаивают над-

Рис. 6-26. Схема пункции переднего рога бокового желудочка мозга, а - расположениетрепанацион-ного отверстия по отношению к венечному и стреловидному швам вне проекциисагиттальной пазухи, б- в трепанационноеотверстие проведена игла на глубину 5-6 см по направлению биаурикулярной линии. (Из: Угрюмое В.М., Веским И.С, АбраковЛ.В. Оперативная нейрохирургия. - Л., 1959.)

Оперативная хирургия головы

Рис. 6-27. Схема пункции заднего рога бокового желудочка мозга, а- расположение трепанационного отверстия по отношению к среднейлинии и уровню затылочногобугра (в рамке указанонаправление хода иглы), б- иглапроведена через трепанаци-онное отверстие в задний рогбокового желудочка.(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Аб-рэков Л.В. Оперативная нейрохирургия.-Л.,1959.)

костницу и в намеченной точке просверливают фрезевое отверстие в затылочной кости. Затем в бессосудистой зоне скальпелем рассекают твёрдую мозговую оболочку и тупой иглой пунктируют желудочек. Конец иглы направляют на верхненаружный угол орбиты той же стороны на глубину 5—6 см.

ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ГИДРОЦЕФАЛИИ)

Гидроцефалия может развиваться при различных заболеваниях ЦНС,сопровождающихся нарушениями циркуляции, продукции и резорбции ликвора, а врожденная гидроцефалия является лишь частным видом этой патологии.

Цель хирургических вмешательств состоит в создании условий, обеспечивающих отведение избыточной цереброспинальной жидкости из ликворсодержащих пространств головного мозга и поддержание нормального давления в ликворной системе.

Показание.Частичная и полная окклюзия ликворных путей.

Различают две группы дренирующих операций при гидроцефалии. К первой группе относятся операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей, ко второй — операции, направленные на отведение ликвора путем создания окольных путей.

Для отведения ликвора из желудочковой системы головного мозга при различных видах гидроцефалии (открытой и закрытой) проверяют следующие операции: вентрикулоперитонеостомию;

• вентрикулоаурикулостомию;

• вентрикулоцистерностомию;

• операцию Бурденко—Бакулева.

В некоторых случаях для обеспечения регулируемого выведения избыточного содержания в желудочках мозга ликвора применяют клапанные системы различной конструкции: Пу-денса, Хакима, Денвера и др.

Операция вентрикулоперитонеостомии

Операция состоит из двух этапов: абдоминального и краниального.

Техника.Вначале проводят верхнесрединную лапаротомию. Париетальную брюшину рассекают в пределах не более 1 см и накладывают кисетный шов (рис. 6-28).

Затем переходят к краниальнуму этапу операции. Намечают точку на коже головы на 3 см выше и на 4—5 см кнаружи справа от наружного затылочного бугра. Силиконовый катетер проводят в подкожном слое по задней поверхности сосцевидного отростка, боковой поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки и живота, делая дополнительно 1—2 разреза длиной не более 1 см для поэтапного проведения катетера от краниального разреза к абдоминальному. К проксимальному концу абдоминального катетера присоединяют один из клапанов (Хакима или Денвера). В затылочной кости справа соответственно точке пункции заднего рога бокового желудочка накладывают фрезевое отверстие, куда устанавливают помпу Пуденса. После получения жидкости желудочковый катетер подсоединяют к вент-рикулярному концу помпы (клапана) и место соединения фиксируют шёлковой лигатурой. Из дистального конца абдоминального катетера каплями начинает выделяться жидкость. Надавлива-

510 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

*»)=&*

Рис.6-28, Схема операции вентрикулоперитонеостомии.

а - введение краниального конца клапанной системы в боковой желудочек мозга, б - введение дистального конца трубки шунта в брюшную полость (Из: РомодановА.П. Атлас операций на головном мозге. - М. 1977.)

ние на помпу усиливает её истечение. После этого абдоминальный конец катетера погружают в брюшную полость. Послойно ушивают абдоминальную рану. Зашивают краниальный и дополнительные разрезы.

ОПЕРАЦИЯ

ВЕНТРИКУЛОАУРИКУЛОСТОМИИ ПО ХЕЙЕРУ

Суть операции Хейера заключается в отведении жидкости из бокового желудочка мозга в правое предсердие (рис. 6-29).

Рис. 6-29. Этапы операции вентрикулоаурикулостомиип способу Хейера. а - схема операции; б - обнажение яремной и лицевой вен на шее, введение катетера через лицевун вену в яремную вену и правое предсердие: 1 - катетер, 2-внутренняя яремная вена, 3 - общая лицевая вена; в — прс ведение кардиального катетера через подкожный туннель с ] помощью зонда-проводника по направлению к помпе (Из: Ро-моданов А.П. Атлас операций на головном мозге. - М. 1977.)

Оперативная хирургия головы -О- 511

Техника. Общие принципы установки клапанов, введения катетера в боковой желудочек, его соединение с клапаном аналогичны краниальному этапу операции вентрикулоперитонеосто-иии. После закрепления клапана в трепанацион-ном отверстии на той же стороне боковой поверхности шеи на уровне угла нижней челюсти делают продольный разрез кожи длиной 3—4 см и обнажают лицевую вену (см. рис. 6-29,б).

Вверху в сторону расположения клапана в подкожном жировом слое образуют туннель, через который с помощью проксимального конца зонда-проводника проводят кардиаль-ный катетер и плотно соединяют его с помпой. Вскрывают лицевую вену и в её просвет вводят дистальный конец катетера вниз через верхнюю полую вену в правое ушко предсердия. Убедившись в правильности функционирования клапанной системы, на раны накладывают швы. Клапанная система под действием повышенного внутрижелудочкового давления обеспечивает отток ликвора из желудочков мозга в правое предсердие и препятствует ретроградному току крови в желудочки мозга.

Операция вентрикулоцистерностомии

Суть операции заключается в том, что создается сообщение между полостью бокового

I желудочка и большой цистерной с помощью пластмассовой трубки, один конец которой

! вводится в задний рог бокового желудочка, а другой — в большую цистерну (рис. 6-30).

Рис. 6-30. Схема операции вентрикулоцистерностомии поспособу Торкильдсена. 1 - боковой желудочек, 2 - кате-

I тер, 3 - большая цистерна, 4 - мозжечок. (Из: Ромоданов АЛ.

[ Атлас операций на головном мозге. - М. Медицина, 1977.)

Показания.Окклюзия водопровода мозга, закрытая гидроцефалия, когда устранить причину окклюзии хирургическим способом не представляется возможным.

Техника.Проводят разрез мягких тканей в затылочной области по средней линии, начиная на 2 см выше наружного затылочного бугра и заканчивая на уровне остистого отростка C_V__VI. Соответственно месту пункции заднего рога бокового желудочка проводят дополнительный разрез и накладывают фрезевое отверстие, затем книзу от него в кости по направлению к затылочному отверстию, достигая его, кусачками создают канавку. По средней линии над большой цистерной рассекают твёрдую оболочку головного мозга, чтобы был виден нижний край миндалин мозжечка. Во фрезевом отверстии, предназначенном для вентрикулупункции, твёрдую мозговую оболочку рассекают линейным или крестообразным разрезом. Кору мозга в месте пункции коагулируют, затем мозговой канюлей пунктируют задний рог бокового желудочка. Канюлю извлекают и в этом направлении при помощи проволочного зонда вводят хлорвинилловую трубочку диаметром не более 2,5 мм, на боковой поверхности которой вырезают 1—2 продольных отверстия. Трубку в фрезевом отверстии фиксируют швом к твёрдой мозговой оболочке, после чего укладывают в костную канавку. Нижний конец трубки в области большой цистерны фиксируют швом к краям разреза твёрдой мозговой оболочки. Зашивают твёрдую мозговую оболочку. Операционную рану послойно ушивают.

Операция Бурденко-Бакулева

Суть операции заключается в отведении лик-вора из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство.

Техника.Вначале производят ламинэктомию на уровне L,—L,,, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке туннелю подводят к субарахноидально-му пространству спинного мозга.

С точки зрения оперативной хирургии опухоли мозга и другие очаговые объёмные процессы имеют много общих черт.

Операции при внутримозговых опухолях большого мозга

512о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Хирургический доступ и объём удаления опухоли определяются её локализацией и распространённостью.

Положение больного на спине (при теменных, височных, теменно-затылочных доступах) или на боку (при теменных, височных, теменно-затылочных и затылочных доступах). Кожные разрезы чаще линейные (в лобной и теменной областях) и подковообразные (в височной и затылочной областях). Кожный разрез проводят с учетом того, что размеры трепанационного окна должны превышать на 1 см проекционные размеры опухоли на поверхность черепа.

Обязательным моментом операции по поводу внутримозговой опухоли является оценка напряжения твёрдой мозговой оболочки после вскрытия черепной коробки. Отсутствие видимой пульсации мозга и ощущение напряжения оболочки при легком надавливании на неё служат показанием к назначению интенсивной дегидратационной терапии или проведению разгрузочной люмбальной пункции. После этого вскрывают твёрдую мозговую оболочку, предварительно прошив и перевезав ме-нингеальные артерии. Твёрдую мозговую оболочку чаще всего вскрывают подковообразным разрезом. При операциях в заднелобной, лоб-но-теменной, теменной и затылочной параса-гиттальных областях используют Н-образные и Х-образные разрезы. При этом основание одного из лоскутов должно быть обращено к верхнему сагиттальному синусу. Если вскрытие производят в затылочной области Х-образным разрезом, то основание одного лоскута должно быть направлено к верхнему сагиттальному синусу, а основание другого — к поперечному синусу.

Разрезы коры, используемые для доступа к внутримозговым опухолям, должны обес-

печивать наибольшую сохранность функциональных зон мозга. Длина разреза коры, как правило, соответствует размеру опухоли. Применение современной микрохирургической техники и ультразвукового дезинтегратора тканей позволяет удалять крупные опухоли после их фрагментации через небольшие разрезы (не более 2—3 см).

При любой онкологической операции, и опухоли мозга не исключение, хорошего эффекта можно ожидать только при полном (радикальном) удалении опухоли в пределах здоровых (неизменённых) тканей. Если хирург имеет дело с узловой опухолью при узкой зоне инфильтра-тивного роста, такая опухоль может быть удалена путем резекции узла или его аспирации после дробления. Аналогичным образом (аспирацией) удаляют нежизнеспособное мозговое вещество при наличии зоны его отёчного расплавления вокруг опухолевого узла.

Если опухоль имеет склонность к диффузному росту или определяется широкая зона инфильтрации, но в пределах одной из долей мозга, необходимо производить долевую резекцию головного мозга.

Зоны допустимой резекции долей мозга представлены на рис. 6-31.

При опухолях, расположенных в лобной доле, резекцию производят на уровне премо-торной зоны. Объём резекции может быть большим, если опухоль располагается в недоминантном полушарии, граница резекции тогда смещается на 1,5—2 см в сторону здоровых тканей. Понятно, что при этом операцию можно считать более радикальной.

При опухолях височной доли в недоминантном полушарии граница ее резекции проходит вдоль латеральной (сильвиевой) бороды. Зона резекции при этом включает полюс височной доли и распространяется к задней части

Рис.6-31. Допустимые зоны долевыхрезекций полушарий большогомозга (указаны пунктиром), а — правого (недоминантного) полушария, б — левого (доминантного) полушария. (Из: Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чщ кан Г.С. Атлас операций на головном мозге.- М., 1986.)

Оперативная хирургия головы О- 513

на 5-7 см. При аналогичных опухолях в доминантном полушарии линия разреза мозга не должна проходить выше средней височной извилины.

Важно! В области височной доли расположено много достаточно крупных и коротких вен, впадающих в верхний каменистый, поперечный и сигмовидный синусы. Необходим их тщательный гемостаз.

Инфильтративно растущие опухоли параса-гиттального отдела теменной доли удаляют путём клиновидной резекции доли. Вершина клина при этом должна быть направлена к серпу большого мозга.

Если опухоль располагается в области центральных извилин мозга, то операцию начинают с удаления части лобной доли. Оставшуюся часть опухоли удаляют путем аспирации, не затрагивая кору головного мозга (т.е. субкортикально).

Для подхода к опухолям заднемедиальных отделов подкорковых узлов используют передние отделы премоторной зоны соответствующего полушария мозга. Чтобы осуществить такой доступ, кожу приходится рассекать бифронтально, а твердую мозговую оболочку вскрывать подковообразно с основанием лоскута, обращенным к сагиттальному синусу.

Заслуживает внимания операция гемисфе-рэктомии (удаления полушария мозга), которая иногда производится на недоминантном полушарии при обширных опухолях центральных отделов на стыке лобной, височной и теменной долей.

ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

В 1873 г. Шварце впервые описал показания для вскрытия сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) при гнойном воспалении среднего уха. При распространении гнойного воспаления из полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка и дальше, в полость средней и задней черепных ямок и поперечный синус (sinus transversus), предложена трепанация Шварце—Штанке, т.е. вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (рис. 6-32).

При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовидного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в границах описанного треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

В пределах треугольника Шипо накладывают трепанационное отверстие по поводу мастоидита. Величина и форма треугольника весьма вариабельны, поэтому при трепанации ориентируются чаще всего на верхний край наружного слухового прохода и надпроходную ость (spina suprameatum). Выше горизонтальной линии, проведённой через верхний край наружного слухового прохода, вскрывать сосцевидный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать её со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели (fissura tymp-anomastoidea) тоже очень опасно вскрывать по-

Рис. 6-32. Трепанация сосцевидного отростка,а—линия разреза мягких тканей по Шварце; 6 — схема треугольника Шипо: 1 — проекция средней черепной ямки, 2 — проекция сосцевидной пещеры, 3 — проекция сигмовидной венозной пазухи, 4 — проекция лицевого нерва; в— момент трепанации пазухи. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

17-1983

514о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 6

лость, так как можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевидный отросток кзади от переднего края сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea) тоже не рекомендуют, так как можно вскрыть S-об-разный синус.

Техника. Дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимо широко вскрыть основную ячейку сосцевидного отростка [сосцевидную пещеру {antrum mastoideum)] и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия antrum mastoideum ложкой Фолькманна выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожную рану не зашивают. В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо через вход в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum) к трепанации сосцевидного отростка добавляют вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части — надбарабанного углубления (recessus epitympanicus). В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру (aditus ad antrum). На кожу накладывают 2—3 шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА (КРАНИОПЛАСТИКА)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют в специализированных учреждениях значительно позднее первичного вмешательства с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа. Пластическое закрытие дефектов в области головы проводят на мягких тканях, твёрдой оболочке головного мозга и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантата.

Операции выполняют по функциональным и косметическим требованиям (для закрытия врождённых дефектов, мозговой грыжи, чаще у детей) или после ранений. Большие дефекты

костей черепа после ранения или операщя могут стать причиной появления таких сосш яний, как эпилептиформные припадки, упоре ные головные боли и т.д.

Основной метод лечения таких состояний -1 иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пла-1стическое закрытие дефекта черепа. Кости пластика дефектов черепа может быть осре-| ствлена путём трансплантации костных гшае! тинок, взятых у больного, т.е. методом ауто-1 пластики.

АУТОПЛАСТИКА

Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову. При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки j наносят по 2—3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют трансплантат. По непосредственным и отдалённым результатам способ не уступает аутопластике по Кютнеру (аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей). Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову пригодна для покрытия относительно небольших дефектов.

МЕТОД ДОБРОТВОРСКОГО

Оригинальный метод — замещение костного дефекта с использованием ребра больного по Добротворскому. Для этого резецируют необходимый фрагмент ребра с сохранением передней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром — наиболее оптимальный вариант костной пластики при соответствии кривизны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода — частичное или полное рассасывание пересаженной кости с её замещением рубцом, т.е. соединительной тканью.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Замещение дефектов твёрдой оболочки головного мозга до сих пор остаётся открытым вопросом в нейрохирургии. Всякое сращение между твёрдой (dura mater), мягкой (pia mater)

Оперативная хирургия головы

оболочками и головным мозгом, служащее раздражающим фактором для головного мозга, после удаления оперативным путём образуется вновь. Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твёрдой оболочки проводят лишь в тех случаях, когда для прекращения истечения спинномозговой жидкости необходимо герметично закрыть суб-луральное пространство, а также предупредить выпадение головного мозга.

Пластика дефектов твёрдой оболочкиголовного мозга

Н.Н. Бурденко предложил метод закрытия дефекта твёрдой оболочки головного мозга её наружной пластинкой. Предложение основано на работе Брюнинга (1912), доказавшего возможность расщепления твёрдой оболочки на две пластинки. Суть предложения Бурденко заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхностную пластинку твёрдой оболочки, отсепаровывают её в виде лоскута соответствующей формы (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.

Пластика синусов

При повреждениях сагиттального или поперечного синуса методом выбора может служить пластика синусов путём расслоения твёрдой оболочки головного мозга по способу Бурден-ко-Брюнинга (рис. 6-33).

А б

Рис. 6-33. Пластика наружной стенки венозного синуса твёрдой оболочки головного мозга по Бурденко, а — пунктиром показано выкраивание лоскута твёрдой оболочки головного мозга, б — лоскут перемещён и прикреплён швами. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Техника.Выкраивают «фартук» из наружной пластинки расслоённой твёрдой оболочки головного мозга рядом с участком повреждённого синуса. Основание лоскута должно

быть расположено параллельно синусу (см. рис. 6-33,а). После образования лоскута его поворачивают на 180° по направлению к синусу и покрывают им место повреждения. Прижимая к дефекту лоскут, последний фиксируют вдоль краёв узловыми шёлковыми швами (см. рис. 6-33,б).