Технология разрешения этических проблем.

Для любой науки о человеке существование ее теории и практики на данный период развития общества немыслимо без опоры на этические положения. В основе современного подхода к пониманию этики должна лежать ее трактовка как самоанализа и системати­ческого осмысления следствий и предпосылок профессиональных действий, особен­но относительно людей, участвующих в этих действиях и затрагиваемых ими. Такое широкое понимание этики позволяет конструктивно и критически об­суждать универсальность этических принципов, в противовес формированию различных специальных этик, таких как медицинская этика, этика здоровья, профессиональная этика, этика пациента и т. д. Введение этики в каждую конкретную науку о человеке, равно как и в каждую врачебную специальность, отнюдь не означает, что надо конструиро­вать какую-то «особую этику» для специальной группы лиц и сферы деятельности. Такой подход подорвал бы сферу значимости этических принципов и одновременно способствовал бы расколу гуманитарных и медицинских профессий относительно их основных цен­ностей.

В наше время, время этического бума и рассуждений о прикладной или практической этике, стало как никогда очевидно, что этика опирается на результаты соответствующих гуманитарных науки на специальные эмпирические основы, чтобы прийти к обоснованным выводам и рекомендациям. Этика слишком долго была академически независимой философской дисциплиной, и из-за этой обособленности в смежных дисциплинах не хватало стимулов для исследований в области этики. Поэтому налицо все еще отдаленность этики от практики, и враждебность практики по отношению к теории. Используя в этике данные из гуманитарных исследований, можно создать базис для этической рефлексии, приближенной к реальности и связанной с практикой.

Кроме того, слабая связь этики с гуманитарными науками o6условливают одну из главных проблем: научного обоснования моральных, или этических, тезисов так, чтобы они не носили умозрительного или спекулятивного характера. Особенно важны для этики результаты исследований в психологии и со­циологии морали, большую роль играют также исследования групп лиц, являющихся целевыми группами в клинической психологии, а также исследования в области биологии человека, способствующие дальней­шему развитию нашего представления о человеке. Кроме того, этическое осмысление практики - проблема междисциплинарная, и должно включать кроме основной области знания многие другие области.

Однако гуманитарные дисциплины, посвященные теоретическому и эмпирическому исследованию человека, нередко плохо сопоставимы с медициной, которая, так или иначе, имеет уже 2000-летнюю традицию профессиональной этики в виде клятвы Гиппократа. Даже при наличии высокого уровня профессиональной рефлексии, соотношение между этическими легитимными целями, стратегиями, моральными намерениями («доброй волей») и их последствиями нередко очень сложно. И это не только бездна, разделяющая теорию и практику, сколько прискорбный плюрализм ценностей, порождающий сомнения и конфликты, а более того, это еще и недосягаемая возможность предугадать и заранее оценить последствия сложных профессиональных действий и мероприятий (поскольку расхождения между предполагаемыми и реальными событиями и результатами трудно предсказуемо, а теория, как известно, проверяется преимущественно практикой). В том числе желательно было бы оценивать отдаленные последствия и этических норм и интервенций.

В современной медицине и здравоохранении широкое распространение получила так называемая этика принципов. Том Бичамп и Джеймс Чилдрес (Beauchamp T.,Childress J., 1989) ввели четыре главных принципа этического осмысления медицины, весомых не только для соматической медицины, но и для всей сферы лечебно-профессиональной деятельности. Эти принципы касаются этической ориентации практикующих специалистов в области здравоохранения: (1) уважение к автономии пациента (кли­ента), (2) не вредить (non-maleficence), (3) оказание помощи (beneficence), (4) спра­ведливость. Ниже мы остановимся на них подробнее, сейчас же нужно отметить, что в этих четырех принципах Бошан и Чайлдресс попытались свести воедино не­сколько течений: традицию врачебной этики (клятва Гиппократа, который на первое место ставил требование не вредить и обязательство оказания помощи), идеи философского Просвещения и американского движения борцов за граж­данские права с их акцентом на автономии отдельного человека, а также принцип справедливого распределения в здравоохранении высочайших достижений медици­ны. Эти четыре принципа в целом рассматриваются как универсально значимые и приблизительно нейтральные мировоззренческие ориентиры для медицины и здра­воохранения.

Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике не исключает поиска других моделей. Так, уже несколько лет наблюдается поворот (или возвращение) к этике добродете­ли,которая, кажется, особенно привлекает те круги клинической медицины, где ре­шения этических проблем видятся прежде всего в формировании личности врача (Pellegrino E.D., Thomasma D.A. 1993). Этика принциповкритикуется с точки зрения этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком да­лекая от реальности. Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной эти­ки, основывающейся не на абстрактных принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике критическое осмысление стратегий поведения представляют собой не только предмет для дискуссии, но и модель для подражания.

Однако не нужно даже множить число подходов к этическим ситуациям, поскольку сама этика принципов уже создает проблемы. Например, не установлен и не обоснован ранговый порядок принципов или перспектив (а равно и добродетелей или других этических категорий), поэтому даже при самой тщательной этической рефлексии дело может дойти до «патовой ситуации» и тем самым - до неспособности решать и действовать. Было бы хорошо, если бы для каждой прикладной сферы ответственными лицами и учреждениями был определен, с соответствующим этическим обоснованием, ранговый порядок заложенных прин­ципов или правил для конфликтного случая. Этот порядок, само собой разумеется, тоже можно подвергнуть критике, как и любое решение конкретной проблемы, но ведь в условиях плюрализма и не может быть какой-то абсолютной этики, защищенной от критики. Что касается конфликтов между перспективами, принципами или правилами, то можно предположить, что решение, которое вызывает большее еди­нодушие и одновременноменьше конфликтов, очевидно, наиболее взвешенное и по­тому предпочтительнее.

Из сказанного видно, что фундаментальная проблема исследований по прикладной этике состоит в том, чтобы найти путь к компромиссу в спорных ситуациях и научиться принимать совместные общие решения, которые в наибольшей степени соответствовали бы интересам сторон, участвующих в обсуждении. Первый шаг на пути решения этой проблемы уже сделан: в результате развернувшихся в современном обществе дискуссий по поводу биоэтических проблем на наших глазах формируется особый язык публичного обсужденияактуальных для многих людей тем. В нем нашла отражение уникальная форма общности совместно действующих, но инако мыслящих, инако чувствующих, инако различающих добро и зло граждан единого цивилизованного сообщества. Общий смысл их совместной интеллектуальной деятельности и социальной практики (биоэтики в широком смысле) можно представить как попытку обнаружить и реализовать внутренний потенциал множества мнений современного общества для особых ситуаций, порождаемых достижениями медико-биологических наук и прогрессом медицинской практики. Причем эта публичная дискуссия является областью именно прикладной, а не теоретической этики, значение которой несомненно возросло.

Одной из главных задач прикладной этики становится забота о людях, защита интересов конкретного человека в конкретной ситуации. Во многом это связано с достижениями психологии, которая открыла реальность экзистенциального страха потери человеком себя, страха разрушения мира, который вызывают острую потребность в самозащите и заботе об окружающей среде. Важно также влияние социологии и международного политического сотрудничества, которые способствуют становлению принципов нового типа мышления, требующего включения в зону человеческой ответственности всей природы, как живой, так и неживой. Многочисленные нормативные документы международного характера, ограничивающие некоторые виды социально опасной деятельности (научные исследования и применение некоторых технологий, связанных с военной промышленностью, биологией, медициной и др.), стали одним из первых достижений этого нового мышления, что затем было продолжено работой этических комитетов.

При наличии опыта проведения этических дискуссий в течение уже не одного десятилетия, прикладная этика выработала целый ряд правил их организации, правил, учитывающих достижения психологии, социологии, логики, и обеспечивающих успех обсуждения. В наиболее общем виде эти правила звучат как пригодные для любой дискуссии: уважайте мнение оппонента; признайте и назовите истоки своего мировоззрения; старайтесь прийти к общему пониманию и единой интерпретации истины; не будьте агрессивны, проявляйте вежливость и доброжелательность, даже сталкиваясь с разногласиями; стремитесь понять, в какой степени ваши этические разногласия основаны на различиях в научных данных, а в какой - на различиях в мировоззрении и вере; при первой возможности соглашайтесь с мнением вашего оппонента, если оно не противоречит вашим убеждениям, ищите компромисс; пытайтесь поставить себя на место другого и взглянуть на себя со стороны.

Однако, можно предложить и более четкий технический алгоритм, выделив три группы правил. Во-первых, это логические требования к аргументации: 1) никто не должен противоречить самому себе, 2) одно и то же понятие следует использовать в одном и том же значении, 3) изменение смысла понятий требует специальной оговорки и обоснования. Во-вторых, это, логические и этические правила достижения взаимопонимания:1) правило верности самому себе и искренности в суждениях (каждый говорящий имеет право утверждать только то, что он сам думает); 2) тот, кто ставит на обсуждение новое высказывание или меняет предмет обсуждения, должен привести для этого достаточные основания. Третье, этические правила достижения согласия: 1) право свободного участия (каждый субъект, способный совершать осмысленные действия и владеющий речью, имеет равное право участвовать в дискуссии); 2) каждый участник имеет право проблематизировать утверждение, подвергая его сомнению, вводить любое другое утверждение и высказывать свои потребности, желания, точки зрения; 3) нельзя препятствовать никому пользоваться этими правами.

Цель любой этической дискуссии - достичь согласия между участниками конфликта относительно того, как найти справедливое решение конфликта и как это решение лучше реализовать. Эта цель достижима путем выдвижения, обоснования и применения моральных норм, в которых утверждаются и защищаются права и обязанности конфликтующих сторон. Причем если есть возможность организации реальной дискуссии, то само по себе это уже невероятно ценно. Желательно, чтобы представительство в группе имели не только разные по возрасту и опыту люди, но и специалисты разных профилей, в том числе гуманитарных профессий, поскольку они более чувствительны к внутреннему миру участников конфликтов, пониманию их мотивации. Также важно обеспечить группу технической документацией и информацией, для чего встречу необходимо заранее готовить.

Организация дискуссии требуетсоблюдения выше названных правил, но особо следует выделить необходимость первоначально четко сформулированной проблемы, которая никогда не должна носить общего, а только частный, применительно к конкретному пациенту и конкретному конфликту. Именно это обеспечит возможность рассмотреть проблему достаточно полно, с учетом интересов всех участников и принять взвешенное решение. Техническими приемами обсуждения могут быть моделирующие ситуацию судебного заседания или «мозгового штурма», главное – организовать диалог и не приходить к решению методом голосования, поскольку моральные проблемы разрешаются путем убеждения, а не давления большинства.

Однако далеко не всегда, особенно в нашем обществе, удается разрешать этические проблемы методом группового обсуждения. Напротив, много чаще решение принимают врач и пациент вдвоем или с участием родственников пациента. Перед принятием любого осознанного и ответственного решения (сохранить или прервать беременность, продолжить или прекратить лечение, проводить биомедицинский эксперимент или воздержаться от него и т. п.) необходимо осмыслить цели и намерения, потребности и желания всех важных для данной ситуации участников. Это позволит найти подлинные причины, побуждающие их к действию. На этом начальном уровне этического анализа, который называют также анализом мотивации (обдумывания, объяснения мотивов - внутренних побуждающих к действию причин), возникает несколько разных мотивов, между которыми ситуация вынуждает совершить выбор, даже если этого делать не хочется. Рациональный выбор требует своего обоснования, то есть ответа на вопрос о том, существуют ли необходимые и достаточные причины для данного действия, можно ли его оправдать ссылкой на какие-то правила, разрешающие или запрещающие такие действия. Апеллируя к этическим правилам, необходимо выйти на более высокий уровень этического анализа, на котором происходит наделение действий моральным смыслом. Каждое предполагаемое действие здесь не просто объявляется как вероятное и обосновывается рациональными (или псевдорациональными) аргументами, но «встраивается» в систему нравственных ценностей, оценивается на основе выбранных этических норм. Иногда моральные нормы как средства этического анализа обнаруживают свою недостаточность, либо происходит столкновение нескольких норм, и приходится одну предпочесть другой. возникает необходимость обоснования самих норм: тогда на помощь приходит использование более масштабных этических принципов. Опыт показывает, что изложенный выше подход четырех этических принципов весьма хорошо позволяет сделать такое этическое оценивание конкретного поведения. Формально говоря, и принципы могут противоречить друг другу, и тогда необходимо вновь подняться выше, на уровень теоретических рассуждений об их ценности и соотнесении между собой. Это уровень этических теорий, к сожалению, разнообразных, противоречивых и конкурирующих. Поэтому мы не будем рекомендовать такой подход и предлагаем остановиться на скрупулезном анализе принципов: какой из них более важен, какой менее, какой следует предпочесть в случае их несовместимости. К сожалению, этические принципы не всегда поддаются субординации, простого и однозначного подчинения одного другому добиться теоретически не удается - настолько важным представляется каждый из них сам по себе. Для смягчения и относительного урегулирования конфликтов между этическими принципами часто используют метод ограничения области их действия. Например, если принцип «не навреди» универсален, то принцип уважения автономии ограничивается в отношении тех людей, которые оказываются не в состоянии проявить свою автономию. В этом случае можно сопоставить их по значимости и принять разумное и ответственное решение. По крайней мере, каждый раз врач и его пациент могут следуя предложенной схеме, провести значительно более глубокий анализ ситуации и принять более взвешенное решение, нежели просто полагаясь на мнение одного из них, внешний совет или деонтологическую рекомендацию, сделанную на основе традиционного медицинского патернализма.

Эволюция проблем здравоохранения выходит далеко за рамки медицинского или технического прогресса. Это также проявление нравственного осознания и ответственности, вытекающей из фак­та полученных власти и знаний. Сами понятия о позитивной идее здравоохранения и необходимости совершенствовать этические правила очень современны. Сами по себе конфликты доверия между больным, его семьей или близкими и медицинским учреждением, вероятно, не новы, но становятся все более открытыми и требующими постоянного разрешения. Хочется выразить надежду, что предложенные правила помогут в этом, но нельзя не отметить необходимости постоянной этической рефлексии своей деятельности каждым доктором и администратором здравоохранения.