Принцип: «Не навреди».

Самый древний принцип (лат.: primum non nocere - прежде всего не навреди), призывающий к осторожности врача, человека, обладающего тайным (ранее) и нередко опасным знанием настолько часто упоминается, что давно стал общим местом. Но если посмотреть на ситуацию внимательнее, то становится очевидным его фактическая невыполнимость и невозможность абсолютизации. Рассмотрим это подробнее.

Конечно, когда говорят о вреде, первое, что приходит на ум, как предмет строжайшего запрета - это вред предумышленный, вызванный злым умыслом или связанный с неблаговидными целями. Но такой вред не единственный. Возможен также вред, связанный с низкой квалификацией, с небрежностью и непродуманностью действий, просто с бездействием и неоказанием помощи. Такие многочисленные виды вреда требуют осторожности, поскольку если впадать в крайность, то легко дойти не только до морализаторства, но сделать невозможным любое вмешательство.

Начнем с вреде первого типа. Итак, допустим, вред предумышленный все же существует. Возникают ассоциации с криминальными действиями, мрачные воспоминания и врачах, участвовавших в пытках, палачах и т.д. однако речь идет совсем о другом. Первой мотивацией, определяющей вред предумышленный, является банальная корысть и распространенность такого рода вреда намного шире, чем принято думать. Любой пациент, если он не чрезмерно искушен, подвержен влиянию врача, в том числе в вопросе назначенного лечения, выбора препаратов, видов терапии, ее длительности и интенсивности. Почему в Западных странах именно этическими кодексами запрещено участие врача в рекламных компаниях? Именно из-за данной подверженности пациента влиянию, иногда просто внушению, когда минимальное изменение интонации в голосе доктора, небольшая пауза перед названием лекарства и многозначительная фраза: «Я бы Вам рекомендовал именно этот препарат, говорю вам как специалист». Дело сделано, больной покупает именно рекомендованное лекарство и ему невдомек, что существуют его более дешевые и нередко лучше апробированные аналоги, и число препаратов данного профиля весьма широко. А причиной таинственного шепота врача является только лишь его близкое знакомство с фармацевтом или бойким представителем фирмы, задача которой – продать как можно больше и любой ценой. В зарубежных монографиях, посвященных биоэтике, мы уже не найдем примеров такого рода, это пройденный этап для других стран. Но в России, куда фармацевтические фирмы пришли не так давно и где среди врачей (как и среди жителей вообще) процветает правовой и этический нигилизм, такая практика в ходу и остается неясным, доктор, который идет на поводу у представителя фирмы, понимает ли в полной мере, что он грубо нарушает этические принципы, в том числе и названный выше, так как излишние финансовые затраты пациента также есть форма вреда. Конечно, пациенты рано ли поздно научаются распознавать таких ангажированных докторов, и в коридорах амбулаторных учреждений можно услышать смешки пациентов на тему доктора, «которая всем назначает …, как? Вам не назначила?». И здесь мы видим вторую часть вреда, связанного с утратой веры в честность врачей, в официальную медицину. И неудивительно, что пациенты приходят в поликлинику за больничным листом, а затем лечатся домашними средствами. И вот уже налицо вред, обусловленный недостаточной медицинской помощью. Так как снежный ком разрастаются последствия одного неправильного действия.

Но отнюдь не только данным примером исчерпываются возможные ситуации. Известен также феномен, который можно определить как зависимость от врача и проводимого им лечения. Особенно наглядно это выступает в психосоматической медицине или для пациентов с невротическими чертами ив соответствующем разделе мы скажем об этом подробнее. Однако уже сейчас можно отметить целый ряд пациентов, с высоким уровнем тревоги, которые для совладания с ней вновь и вновь обращаются к врачу. Если не предпринять специальных мер по преодолению этой тревоги или, тем более, усилить ее (тоже не обязательно явно, иногда достаточно вздоха и нахмуренных бровей), пациент быстро переходит в разряд постоянных, состояние хронифицируется, потребность во враче растет, благодарность пациента в разных формах может быть весьма ощутимой.

Не следует думать, что только в нашей стране существуют узнаваемые указанные выше примеры. Напротив, давно установлено, что особо опасна для пациентов дорогая частнопрактикующая медицина. Так, критики такой частной медицины в США давно призывают обратить внимание на большое число неоправданных дорогих обследований, а порой оперативных вмешательств, осуществляемых платежеспособным пациентам. Эксперты не раз приводили весьма впечатляющие цифры таких вмешательств, и единственным реальным способом противостоять им оказались формы жесткого государственного или независимого контроля над медицинским учреждением, ведущим платный прием. На сегодняшний день аналогичной актуальной темой, обсуждаемой широко в американской прессе, является пластическая хирургия. Очень дорогостоящая, а потому высоко доходная, она активно, даже агрессивно рекламируется, причем подается таким образом, что не делать периодические подтяжки и иные омолаживающие мероприятия почти неприлично. Говорить о благе такого рода вмешательств, конечно, можно, выглядеть молодо полезно и приятно, но вот соотнести этот способ омоложения с побочными эффектами операций, равно как забыть о других способах более естественного поддержания формы – уже есть причинение вреда. Думаем, что примеров такого рода, связанных с частными интересами докторов и использованием пациентов как средства для достижения этих интересов, будет много всегда.

Рассмотрим пример вреда, связанный с неоказанием помощи. Если врач находится на рабочем месте, то такое неоказание помощи станет нарушением не столько моральных принципов, сколько административным нарушением. Следовательно, бездействие врача и подлежат административному, а возможно и уголовному наказанию. Если имели место оправдывающие обстоятельства, допустим, обусловленные занятостью врача выполнением своих профессиональных обязанностей по отношению к другим пациентам, то данное обстоятельство будет оценено при разбирательстве инцидента – либо коллегами и руководством, либо независимыми экспертами, если дело дойдет до судебного разбирательства. Таким образом, необходимо всегда помнить, что организация работы врача, в том числе аспект выполнимости, посильности его нагрузки, является весьма тесно связанным с этическими проблемами (позже мы рассмотрим как фактически поточная, конвейерная система обслуживания больных искажает отношение к ним врача, вплоть до отказа от следования важнейшим этическим принципам).

Если неоказание помощи произошло в нейтральной ситуации, где врач не находился при исполнении служебных обязанностей. Конечно, здесь нет формальных причин для привлечения его к ответственности, но нам без объяснений понятно, что в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным. То есть это нарушение не профессиональных, а именно моральных обязательств, и это более тонкая, скрытая форма вреда, так как у врача есть возможность своими действиями препятствовать ухудшению ситуации, но, не предпринимая должных усилий, он косвенным образом способствует такому ухудшению.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этичес­кого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обуслов­ленный недостаточной квалификацией, неумением врачакачест­венно выполнить свои обязанности, связанный с врачебными ошибками. Здесь следует помнить, что есть прямая зависимость требований к квалификации врача и его статуса, наличия регалий, степеней, заявление (или в современной терминологии позиционирование) себя как специалиста высочайшей квалификации. Чем выше такая предполагаемая квалификация врача, тем выше требования к качеству его работы, ошибка, легко прощаемая рядовому доктору, здесь неприемлема, к тому же от такого врача требуется умение делать все то, что относится сегодня к передовому краю медицинской науки и практики. Важно также помнить, что к врачу высокой квалификации предъявляются не только повышенные профессиональные, специальные требования, но и моральные. Такая повышенная ответственность не допускает нередкой, к сожалению, практики, когда высоко себя превозносящий специалист проводит тщательный отбор пациентов, выбирая наиболее легкие и прогностически благоприятные случаи, а черновую работу перекладывая на плечи коллег. Легко представить себе состояние пациента, которому отказал в лечении «профессор», поскольку как правило, больной трактует это как признание безнадежности его заболевания. На самом деле, высокий статус врача, его регалии, кроме признания и благ несут с собой возрастание обязательств перед больными и коллегами, а роль эксперта тем более обязывает к высочайшей профессиональной осведомленности и готовности работать именно с самыми тяжелыми случаями.

В связи с врачебными ошибками, можно привести результаты одного интересного исследования (А.Ф.Ануфриев, 1993), где приведены данные анализа врачебных ошибок, которые доказывают, что из возможных диагностических, прогностических и лечебных наиболее частыми являются первые. Причем, чаще они обусловлены субъективными факторами (до 60-70% случаев). В числе последних автор называет не только недостаточность знаний, односторонность взглядов, связанных с малым опытом врача, но и ряд личностных факторов. Это отсутствие ответственности, шаблонность мышления, бедность интуиции, нерешительность, внушаемость, поверхностность, оптимистичность или, напротив, пессимистичность в оценке состояния больного и эффекта собственных рекомендаций. Такая оптимистичность или, напротив, пессимистичность (терапевтический нигилизм) являются производными от общей позиции доктора в мире, в том числе от его отношения к себе, самооценки, от его отношения к профессии и себе как профессионалу. Как стойкая, ригидная завышенная, так и постоянно заниженная самооценка препятствуют гибкости восприятия и оценки врачом себя и своих терапевтических мероприятий, делая эту оценку тенденциозной и необъективной. Отсюда очевидно, что только высокая рефлексия врачом особенностей своей личности, состояния, нюансов ситуации может быть препятствием подобных систематических искажений оценки ситуации и неадаптивного, а для больного вредоносного, диагностирования.

Кроме того, автор большое внимание в своем исследовании уделил роли умения последовательно и логично мыслить. Автор считает, что нередко диагностические ошибки вызваны мышлением по аналогии, когда клинический случай рассматривается не индивидуально, во всей полноте и неповторимости, а по шаблону, по аналогии с ранее имевшими место случаями. Это обусловлено неумением доктора мыслить дедуктивно, выдвигая и проверяя собственные диагностические гипотезы, и быть всегда готовым выдвинуть иное, альтернативное объяснение состоянию пациента. С точки зрения интересов больного выдвижение как минимум двух диагностических гипотез, с последующей их проверкой, идентично существующему у юристов понятию презумпции невиновности. Данное положение не кажется чрезмерным, если мы вспомним о наличии целого ряда не просто серьезных, но стигматизирующих заболеваний, например, таких как шизофрения, СПИД или туберкулез.

Еще один вид вреда - это объективно необходимый вред. Чем более внимательно мы будем рассматривать любое обращение к врачу, тем более очевидным становится, что оно всегда не­сет в себе вероятность причинения того или иного вреда паци­енту. Речь идет о самых разных видах вреда, но чтобы увидеть их, необходимо встать на позицию пациента. Начать следует с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени и денег, которые могли бы найти иное применение. Сидение в очереди, помимо психологической нагрузки, способствует «обогащению» больного новым опытом самых разных болезненных симптомов, драматическими впечатлениями, с учетом повышенной внушаемости больных эти проявления тут же могут быть привнесены в клиническую картину. «Достоверные» свидетельства ошибочных действий врача, несправедливости в области медицины, при одновременных рассказах о чудодейственных исцелениях народными средствами в преддверии визита могут быть весьма плачевны, определить негативизм больного в отношении рекомендаций. Следует также помнить, что часто в очередях находятся и наиболее активно о себе заявляют постоянные посетители поликлиники – враждебно настроенные, конфликтные больные, вечные жалобщики, ипохондричные, сутяжные и прочие пациенты. Аналогичные контакты возникают и при лечении в стационаре, кроме того, помещение больного ведет к ограничению его возможнос­тей, свободы, разлуке с социальным окружением.

Форма вреда, связанная с информированием паци­ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболева­ния, не может не учитываться. В этом случае вред может быть причинен как в связи с утаива­нием информации и обманом пациента, так и в связи с сообщени­ем ему правдивой информации. Обманывая, мы наносим вред, поскольку унижаем достоинство человека, также он, делая что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но тяжелая, психотравмирующая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или другой работник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще гово­ря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - кото­рый теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом. Нередко вред наносится не самому пациенту, а кому-то другому, например, ког­да есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу.

В медицине выделены даже специальные типы расстройств, называемых ятрогениями или иатрогенными заболеваниями(от греч. iatros- врач, genes - порождающий, вызывающий). Данное название дано болезням, базирующимся на функциональных или орга­нических изменениях, непосредственной причиной ко­торых являются неправильные действия врачей или других меди­цинских работников (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Существует несколько подходов к классификации ятрогений, но существенным является их деление на два основных типа по механизму возникновения:

- мнимые, воображаемые болезни, индуцированные вра­чами неумышленным воздействием на психику больного (психогенные ятрогении);

- истинные болезни, вызванные неправильными (оши­бочными) действиями врачей или медсестер (сома­тогенные ятрогении).

Психогенные ятрогениивозникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, не­умышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, кото­рый в последующем не подтверждается, может индуци­ровать симптомы этого заболевания, и разубедить боль­ного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название бо­лезни, двусмысленные заключения в выписках, справ­ках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов фи­зическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, последние же напрямую могут быть связаны с длительным обсле­дованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества кон­сультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущен­ным и труднее будет его вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что легко может результировать в ипохондрическое развитие личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни.

Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяриза­ция данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще не уточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет, вероятность таких расстройств повышается. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные часто приходят к врачам с «готовой» концепцией своего заболевания, определенными пожеланиями в плане терапии, а также отягощенные симптомами кардионевроза, канцерофобии и т.д.

Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматогенной симптоматикой и ощу­щением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного.Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые больные склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или мол­чания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, хотя и заметно увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения с таким больным.

Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание — не притвор­ство больного, не симуляция; такие больные действи­тельно страдают воображаемой болезнью, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедитель­но объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психо­неврологам.

Соматогенные ятрогении - органические заболе­вания, вызванные неправильными (ошибочными) дей­ствиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения техники инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозиров­ки и длительности введения, неправильный путь введе­ния и т. д.), некоторых ошибок при выполнении опера­ций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ят­рогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактические мероприятия должны строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном под­ходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмеша­тельства, повлекшие за собой развитие нового заболева­ния или тяжелого осложнения вследствие диагностиче­ской ошибки или технической неграмотности, также относят­ся к ятрогении.

Ятрогениимогут возникать и при проведениипсихотерапии,например при гипнотерапии. Поскольку она директивная, то психотерапевт дает прямое внушение. Если дать прямое внушение в негативных терминах, либо некорректно, не учитывая индивидуального опыта больного, либо если сосредоточить внимание на ранее имевшем место травматическом опыте, можно лишь актуализировать перенесенные травмы и усугубить состояние больного. Кроме того, важнейшим вредом при психотерапии могут стать проявления зависимости от терапевта, но поскольку впереди глава, посвященная данной тематике, мы не останавливаемся на ней здесь подробно.

Итак, мы перечислили различные формы вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вреда вообще, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вме­шательства. Но так ли все безнадежно? На самом деле главное заключается в том, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства (старая медицинская пословица гласит: «никогда лекарство не должно быть горше болезни»), и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру­гими возможными вариантами. То есть некоторое, действительно неизбежное, количество вреда должно быть соотнесено с приносимой пользой, минимизировано, и только тогда признано морально допустимым.