Принцип уважения автономии пациента

Самое недавнее приобретение биоэтики, получившее всеобщее признание лишь в последние 30 лет, данное положениена сегодняшний день признается ведущим, особенно в западной культуре. Смысл данного принципа состоит в утверждении ценности и независимости человека, права личности на уважение. Впервые ясно он был сформулирован в качестве основного положения Нюрнбергского кодекса, разработанного в ответ на преступные биомедицинские эксперименты нацистов. Принцип автономии гласит, что действия врача (ученого-испытателя) должны определяться, кроме прочих факторов, волей пациента (испытуемого): больных лечат (над испытуемым проводят опыты), предоставляя им полную информацию и получая от них добровольное согласие.

Теоретическими основаниями этого важнейшего принципа могут служить целый ряд этических теорий, начиная от И.Канта, требовавшего относиться к человеку как к ценности, но никогда как к вещи, средству, объекту манипуляции. Причем че­ловек есть не только ценность, но он в состоя­нии сам определять собственную судьбу. Для Канта ценность отдельной личности столь велика, что благо ее не просто соразмерно благу всего человечества, но более значимо и предпочтительно, иначе мы погрешим против природы самого человека как разумного существа. Уважение автономии поэтому у Канта безусловно, императивно и потому довольно трудно выполнимо.

В утилитаристской концепции Дж.Милля, предлагается автономию воли, как основу нравственности, понимать не в абсолютном значении, но как средство для достижения иной, высшей цели - всеобщего блага. Поэтому оценка действий субъекта зависит от того, вред или пользу они приносят окружающим, и внеш­ний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам, поскольку граж­данам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Если доктор, лишая пациента свободы выбора, наносит тем самым ему ущерб, то свобода автономии доктора должна быть ограничена. Тем самым обосновывается необходимость одобрения действий врача пациентом, эти действия должны быть оценены им как приносящие пользу, а не вред, и затем санкционированы через использование механизма информированного согласия.

Однако более всего на формирование концепции уважения автономии пациента повлияли не теории, но практика. Патернализм, традиционно царивший в меди­цинской практике, всегда в той или иной степени нарушает права пациентов и в контексте других движений за гражданские права, логично развернулась борьба за права пациентов, особенно активно в США в 70-е годы. Интересно, что решающую роль сыграли администраторы больниц и созданная ими Американская ассоциация больниц. Ключевым документом стал билль о правах пациентов, от 1972 года, в котором признано первостепенное значение права пациента на информацию, необходимую для его информированного согласия, как основы для соблюдения принципа уважения автономии пациента.

Но всегда ли возможно и необходимо информирование и соблюдение принципа уважения автономии? Рассмотрим такой пример. Пациент, впервые заболевший всерьез, растерянный и страдающий, не способен порой вести себя разумно и достаточно заботиться о себе. На этом этапе вполне обоснованно можно позволить доктору взять на себя заботу о больном, в том числе – определение того, что для данного пациента полезно, а что нет. Тем не менее, основная задача и основная ответственность врача в этот период, с точки зрения западных специалистов по биоэтике (Кэмпбелл А., Джиллетт Г, Джонс Г. 2004) – позаботиться о восстановлении его статуса мыслящего и автономного существа. Такая позиция обосновывается тем, что если данная задача не формулируется как основная и первоочередная, то мы априори лишаем человека его статуса мыслящего существа, что с точки зрения его прав совершенно недопустимо. Если вместо данной задачи мы сосредоточимся на заботе о пациенте и формировании у него того типа поведения, который был бы для нас удобен, мы грубо нарушим принцип уважения автономии. Тем более противопоказаны меры, которые надолго закрепят неспособность пациента участвовать в решении проблем собственной судьбы или общественных проблем.

Поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а зна­чит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. Современная медицина, основанная на понятии «здоровья как состояния полного душевного, социального и физического благополучия» (определение ВОЗ) имеет главной целью помощь благополучию пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта прогнозируют результаты лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни, поскольку психология индивидуализма, считающаяся основной для западного человека, полагает, что человек всегда заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида признается как высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

Если прочитать сказанное внимательно, становится очевидной огромная разница между западной оценкой принципа автономии и традицией отечественной медицины. В нашей стране медицинский патернализм (а точнее говоря всеобщий государственный патернализм) доминировал не только в общественной практике, но и в сознании большинства людей. В том числе это наложило отпечаток на привычные социальные роли и ожидания как пациентов, так и врачей. Легкость принятия доктором на себя ответственности за выбор лечения пациента, за сообщение или не сообщение больному важнейшей информации о его состоянии, за иные, не лечебные рекомендации, имеют место повсеместно и обычно оправдываются заботой о благе пациента. Что же тогда мыслится под этим благом? Безмятежное существование в неведении и расслабленной безответственности, спокойствии, которое порой не отвечает реальному положению дел? Как минимум можно утверждать, что такое понимание блага не близко многим людям, особенно думающим и привыкшим брать ответственность за собственную судьбу и состояние на себя.

Конечно, возможны пациенты, которые стойко или длительно утратили способность действовать разумно и автономно. Это может касаться пациента недееспособного и потому неправомочного принимать решения, или это касается ребенка, больного в состоянии необходимости неотложного медицинского вмешательства при помраченном сознании. Конечно, для таких пациентов буквальное следование принципу автономии невозможно и даже вредоносно. Однако не следует забывать, что недееспособность присуща отнюдь не всем даже психически больным, а определяется на основании экспертного решения и только судом. Кроме того, признание недееспособным предполагает наличие опекуна, как и у ребенка - родителя, а уж они-то как правило вполне дееспособны, представляют интересы пациента, и их мнение и согласие обязательно должно учитываться врачом. Что же касается неотложной помощи, то данные состояния преходящи и после выхода больной имеет право на признание автономии.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация та­кого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы за­претить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и та­кой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором. Тем самым мы обеспечиваем уважение его автономии, что дополнительно может быть усилено осознанием своей причастности к движению науки.

Весьма актуальной проблемой в связи с принципом уважения автономии является проблема отказа от лечения, что нередко бывает на практике. Как больные с хроническими заболеваниями, так и больные с безнадежными, по их мнению диагнозами, стремятся уклониться от назначенной те­рапии. Причем отказ не обязательно носит открытый характер, это как раз крайний случай. Чаще имеет место так называемый скрытый отказ от лечения, с нарушением предписанного режима, приема назначенных лекарств или изменением дозировки. Принцип уважения пациента во многом способствует разрешению данных ситуаций, поскольку предоставляя пациенту информацию, объясняя суть происходящих в его организме процессов и влияния на них медикаментов, можно вовлечь пациента в процесс оказания ему помощи, построить «терапевтическое сотрудничество», которое и станет способом преодоления скрытого отказа от лечения и достижения так называемого «комплайенса» (от англ. complianse — согласие), то есть согла­сия пациента принимать назначенные врачом лекарства и выполнять любые терапевтичес­кие рекомендации.

И последнее. Принцип уважения автономии неизбежно нарушается в случаях так называемого принудительного лечения. Это касается психически больных, опасных для себя или окружающих, это относится к инфекционным заболеваниям, также представляющим опасность для других людей. Аналогично проводятся профилактические прививки против инфекционных заболеваний и, в част­ности, при особо опасных инфекциях: ни религиозные, ни другие мотивы (кроме медицинских противопоказа­ний) при этом не принимаются во внимание. В подоб­ных случаях обеспечение интересов членов данного об­щества является главным мотивом в действиях врачей.