Врачебная деонтология как традиционная модель в медицине.

В ранее упомянутой нами книге И.Бентана «Деонтология, или наука о морали», сформулированы правила должных от­ношений врача к больному, а также отношений врача к врачу, названные деонтологией, которые не утратили своей значимости и в наши дни.Этические принципы, разделяемые большим профессиональным сообществом, не являются чем-то новым или выдающимся, с древних времен имели место негласные, но последовательно осуществляемые кодексы купцов, воинов, путешественников и т.д. Вообще все социальные отношения, в которые включен человек, могут быть разделены на две большие группы: личные, интимные, которые регулируются чувствами и предпочтениями их участников, плохо, или в меньшей степени регламентируются, и институциональные, подлежащие законодательному оформлению. К числу последних относятся любые организации, предприятия, собственно государственное устройство, а также институты брака, семьи. Первые отношения не оформляются законодательно, в их регуляции участвуют индивидуальные этические установки человека и наибольшее значение имеет традиционная этика. Второй тип отношений также строится в соответствии с традиционной этикой, но здесь недостаточно одной моральной интуиции, социальные институты все более осознанно выдвигают требования по отношению к их участникам, а отношения внутри них и между разными социальными институтами все в меньшей степени становятся результатом единичного решения или единичной воли. Следует сказать, что в современном обществе устойчиво растет число случаев, когда этические стандарты закрепляются официально, в виде этических кодексов.

Традиционная медицинская этика, которую называют также врачебной этикой или медицинской деонтологией, была чтимой и уважаемой врачами многих поколений, на протяжении даже не лет, но веков, поскольку «Клятва», приписываемая Гиппократу, составила основу этого профессионального этического кодекса еще до начала нашей эры. Главными чертами медицинской этики или деонтологии были профессионализм и корпоративность. Это профессиональный, корпоративный, закрытый этический кодекс, главной задачей которого является определение прав и обязанностей врача и медицинского персонала по отношению к пациентам, а также нормативное регулирование взаимоотношений внутри профессионального сообщества медиков. Такой кодекс был неизбежен, поскольку врач имеет не только полезные, но и чрезвычайно опасные при неправильном использовании знания, поэтому необходимо было регламентировать его деятельности.

Хочется отметить, что в традиционном этическом медицинском кодексе врач не рассматривался как профессионал в области медицины, но и эксперт в области морали. Квалификация врача включает в себя как минимум: уровень знаний и навыков, которыми он обладает, и нравственные принципы, используемые им в профессиональной деятельности. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным мо­ральным канонам. Если учесть традиционный медицинский патернализм, то приходится признать, что право разрешать моральные вопросы, возникающие при оказании пациентам медицинской помощи действительно не может принадлежать никому другому, кроме как врачу. Но результирует признание приоритета врача при разрешении моральных коллизий в фактическое бесправие, неуважение мнения пациентов, их родных, просто граждан, политиков, законодателей, налицо последовательно реализуемый принцип невмешательства в дела медиков извне. Врач обладает фактически полной властью над пациентом, контролируя его физическое и психическое состояние по своему усмотрению, в некотором смысле «распоряжаясь» его жизнью и смертью. Сегодня социальный институт медицины и здравоохранения значительно расширил свои функции в обществе, но общество стало иным, предъявляет к медицине новые требования.

Поэтому решение моральных проблем медицинской практики уже невозможно на основе старой корпоративно-патерналистской системы деонтологических норм и принципов, авторство которых принадлежит только врачебному сообществу. Медикам нужен «взгляд со стороны», чтобы разобраться с моральными проблемами собственной профессии. Потребность в этическом анализе, моральной оценке и конкретных рекомендациях стимулирует взаимодействие врачей с пациентами, их родными, другими заинтересованными лицами тех, кто представляет интересы пациента и общества в целом.

В традиционной врачебной этике присутствуют тезисы безусловные: «Не навреди», «Делай добро», «Будь справедливым», а также большое число конкретных правил поведения на разные случаи жизни. Особый пункт - отношениями между врачами с требованием подлинного взаимоуважения, признания авторитета врача коллегами по цеху. Аргументы в пользу такого типа отношений понятны и очевидны. Если врач дискредитирует своих «товарищей по профессии», рассказывает пациентам о неверных их действиях в процессе лечения, то тем самым он способствует потере больным веры в своего врача и излечение. Доктор, стремясь показать свою большую осведомленность, эрудицию и знания перед другими врачами и больными, не должен забывать, какое смятение он вносит в душу больного, который слышит о новом, неведомом диагнозе и допущенной ошибке. Если же учесть, что фактически любой специалист, консультируя больного, всегда вносит что-то свое в лечение и опровергает уже сделанное, то ситуацию профессионального противостояния можно считать не просто частой, а неизбежной.

Еще сложнее кажется вопрос об отношении к врачебным ошибкам. Число таких ошибок, особенно у молодых докторов, весьма велико, а привычным способом преодоления их являются консультации у более высококвалифицированных специалистов. Специалисты более высокого статуса, обнаружив неверно установленный диагноз или неправильно подобранное лечение, уже самим этим фактом опровергают авторитет предшественника. Создается такое ощущение, что сама суть коллегиальных отношений врачей содержит источник этически напряженных противоречий, когда обращение за помощью к более опытному коллеге обрекает врача на падение своего авторитета в глазах пациента, а необращение чревато ошибкой, ценой которой может стать жизнь пациента (тем самым тоже нарушается этический принцип «Не навреди»). Конечно, многое зависит от тактичности консультанта, в самом худшем случае он может представить своих менее квалифицированных коллег в неприглядном виде, как несведущих. Такое поведение врачей более вероятно в странах, где существует частная практика и погоня за большим количеством пациентов. Хотя справедливости ради отметим, что и там, где медицинская помощь осуществляются врачами государственных медицинских учреждений, возможны подобные поступки, мотивированные эгоистическим поведением врачей, амбициями, желанием создать себе больший авторитет.

Продолжением данных ситуаций является повседневное сотрудничество врачей в пределах большого врачебного коллектива. Нормальным этическим состояни­ем врачебного коллектива должна быть целеустремленность, по­стоянное взаимоуважение друг к другу, стремление повысить авторитет друг друга. В этом случае выработаны способы взаимодействия, пригодные для снятия противоречий между лечащим врачом и консультантом, что в коллективе легко достигается коллегиальным, комиссионным обсуждением клинического случая. При всех названных слу­чаях должна быть соблюдена тактичность, этические правила по отно­шению к коллегам и к больному.

Еще одной активно обсуждаемой в традиционных учебниках по врачебной деонтологии темой является поведение врача, свободное от его собственных эмоциональных переживаний. Независимо от них, от реальных проблем, семейных и бытовых неурядиц, конфликтов в трудовом коллективе, врач по отношению к больному должен быть внимательным, серьезно относящимся к его страданиям, опти­мистом в видении перспектив лечения, вселяющим веру больному в его быстрейшее выздоровление. Речь идет, в действительности, о психотерапевтическом воздействии врача и назначенного лечения на больного, а за самим лечащим доктором при этом автоматически закрепляется статус психотерапевта. Вновь и вновь самые авторитетные врачи подчеркивают необходимость использования психологического воздействия на больного помимо лекарственных средств. А вот обучение врачей собственно психотерапии, клинической психологии как ее научной основы, поставлено из рук вон плохо, особенно в нашей стране. В результате данное этическое положение превращается в еще одну благую декларацию, практически трудновыполнимую, невыполнение которой, однако, можно легко поставить доктору в упрек.

Свод медицинской деонтологии большое внимание уделяет также требованиям к личности врача. Кодекс служения требует от врача быть не просто исполнителем некоей профессиональной деятельности, на высоком, но разумном уровне, этот кодекс требует от врача обладать многими качествами, с помощью которых он должен быть истинным исцелите­лем. Эти качества требуют целого ряда сложных и нередко разнонаправленных умений. Так, врач прежде всего должен уметь вниматель­но выслушать больного, проникая в его страдания, проявляя поддержку и эмпатию. В то же время, он должен оставаться сдержанным и невозмутимым, поскольку профессиональной особенностью врача объявляется его выдержка. Как сочетать невозмутимость, сдержанность с сочувствием, пониманием, врачебный кодекс не учит, не обучают навыкам такого рода и в медицинских ВУЗах. И вновь можно говорить о декларативном характере этических требований к врачу, скорее о пожеланиях, нежели о кодексе как реальном регуляторе поведения.

Много места в учебниках по медицинской деонтологии уделялось внимания и частным вопросам, например, по поводу ношения украшений, модной одежды (призывы обычно касались избегания крайностей, следования умеренности, вкусу, соответствия статусу). Особое место занимала такая проблема, как курение, и участие медицинских работников в борьбе с курением, конечно, с пожеланием освобождения от пагубной привычки в первую очередь самого врача. Аналогичны требования к врачам следовать образцам здорового образа жизни.

В более современных учебниках уже имеет место некоторое изменение терминологии и призывы к врачам не просто «быть эталоном врачебной морали», но «быть биоэтиком» (Орлов А.Н., 2003). Наряду с многочисленными иными традиционными призывами: «быть носителем высокой культу­ры», «обладать талантом общения с коллегами и па­циентами», «быть личностью, интеллигентом», «уметь заслуживать доверие и уважение больного я его близ­ких» и т.д., и т.п. но как это сделать? К примеру, может ли врач мудро и гуманно решить конкретные архисложные проблемы жизни и смерти, эвтаназии, если он не знает существа пробле­мы ни с профессиональных, ни с моральных, тем более с религиозных и юридических позиций? Да и могут ли быть ему руководством к действию во всех сложных случаях «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и традиционные учебники по деонтологии? При всем уважении к данным источникам, нельзя не указать, что они часто противоречат сами себе или друг другу в принципиальных пунктах, не дают ответа на множество частных вопросов, а потому требование изменения парадигмы при решении этических проблем очевидно.