Деонтологическая этика.

В отличие от утилитаристских, деонтологические (термин происходит от греческих слов «deontos» - нужное, должное и «logos» - слово, по­нятие, учение; можно перевести как «учение о должном») теории при оцен­ке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц, вы­бор средств реализации своих побуждений. Термин «медицинская (или вра­чебная) деонтология» широко представлен в отечественной литературе, является для нее традиционным, позволяя обсуждать и учитывать морально-нравственную составляющую медицин­ской практики. Как мы видим, этот тер­мин указывает на то, что традиционная линия обсуждения моральной составляющей врачебной профессии относится к определенному типу этичес­ких теорий.

Истоки деонтологических теорий весьма древние. Собственно говоря, если мы будем следовать тезису о внечеловеческом, абсолютистском происхождении морали, то следование ей приобретает характер догмы, а потому для любой теоретической этики абсолютизма ее практическим следствием является деонтологический подход. Это особенно ярко предстает перед нами, когда мы обращаемся к моральным уче­ниям религий, поскольку в большинстве из них нет места обсуждению сути и обоснования этических кодексов (будь то заповеди или нормы поведения), но есть веление следовать им для верующих. Однако и в науке нашлось место деонтологическим концепциям.

Термин «деонтология» был предложен анг­лийским философом, социологом и юристом И.Бентаном (1748-1832), основные его представления по этому вопросу были изложены в книге «Деонтология, или наука о морали», изданной в 1834 году. Автор видел «наибольшее счастье наибольшего числа людей» в соблюдении каждым в своей деятельности принципа полезности для людей. И этот принцип и стал основным тезисом врачебной этики. В дальнейшем в работах различных авторитетных ученых-медиков этот базовый принцип конкретизировался и дополнялся, но всегда основной логикой было требование к врачу в виде служения обществу и больному. Такой подход конкретизировал и обосновывал задолго до того сложившийся кодекс врачебного сословия, выраженный наиболее четко еще в ХVII веке известным голландским врачом и общественным деятелем Николаасом Ван Тульпа: «Светя другим, сгораю сам» (Allis inserviend consumora).

Примером последовательной деонтологической теории, в которой не утверждается божественное происхождение морали, является этика И.Канта (1734-1804). Великий немецкий мыслитель исходил из того, что для человека быть нравственным означает то же самое, что быть разумным. Следование разуму предполагает, что человек в своих рассуждениях должен быть логически последователен, поэтому его отдельные поступки не могут противоречить друг другу. Кроме того, разумность едина для всех, следовательно, не может быть разных нравственных оценок, но лишь единые принципы. И, наконец, разум, по мнению Канта, не зависит от опыта, он априорен. Эти посылки требуют формулирования единого или нескольких основных нравственных принципов, обладающих отмеченными качествами. Ранее человечество уже знало знаменитое «золотое правило нравственности», сформулированном древними философами, о котором мы писали выше. Кант предложил иные постулаты, провозгласив аб­солютный нравственный закон, или категорический импе­ратив, весьма близкий по смыслу «золотому правилу».

Кант дает несколько формулировок этого императива, диктуемого разумом и обязательного для исполнения волей. Эти формулировки можно считать развитием одного тезиса или несколькими абсолютными параллельными тезисами. Дословно у Канта это звучит так: «Поступай только согласно такой максиме, относительно которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Например, если ты не хочешь, чтобы ложь или жестокость стали постоянным явлением жизни, не допускай их в своем поведении.Еще одна цитата звучит так: «…Поступай так, чтобы ты всегда использовал человечество и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как цель, но никогда только как средство».Концепцию Канта нередко называют подходом моральных прав именно из-за этого тезиса, поскольку данная формулировка наделяет каждого из нас правом автономной личности, ценной самой по себе, без каких-либо оговорок, так сказать, по определению. Причем у Канта есть также понятие воли, которая не просто подчинена нравственному рациональному закону, но она есть сила, сама устанавливающая всеобщие законы.

В посткантианских деонтологических теориях ключевыми понятиями стали категории права и обязанности. Применительно к практической этике, в том числе этике работников здравоохранения, это находит выражение в указании действовать так, как велит долг. Но сколько споров порождает каждое из этих понятий, ведь права и обязанности так легко вступают в конфликт. Право пациента на самостоятельное принятие важных решений, в том числе на отказ от лечения и долг врача заботиться о благе пациента, препятствуя такому опасному отказу, лишь один из множества примеров такого рода. Поэтому в некоторых концепциях авторы предполагают опираться преимущественно только на должное.

Но и опора только на долг, обязанности также не столь проста. Так, будет неправильно обманывать пациента по­тому, что обман - недолжное поведение. Долг по отношению к обществу и себе как человеку, требует жесткого избегания обмана, но есть еще долг заботы о пациенте. А если в результате обмана удалось избегнуть дополнительной психологической травматизации пациента и тем самым сохранить его жизнь? Забота о пациенте ведь также является долгом врача. Здесь она приходит в противоречие с более общим долгом. Нередко чрезвычайно сложно разрешить противоречия между разными обязательствами. Чем же руководствоваться в этом случае?

Выходит, что с деонтологической точки зрения может по­лучить оправдание такое действие, которое повлекло отрица­тельные последствия. При этом будет учитываться то обстоя­тельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролиро­вать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный ре­зультат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный резуль­тат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта - не в замысле дейст­вующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтроли­руемых внешних факторах.

Число принципов или правил, на которые предлагают нам опираться авторы теорий, также может различаться. Если есть тенденция выведения одного принципа, как это было в этической теории Канта, мы говорим о монистическом подход. Действительно, категорическому императиву он придавал значение абсолюта,который безусловно справедлив и должн­о утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Но трудно все ситуации обусловить только одним принципом, отсюда более часто встречаем плюралистический подход, преимущест­вом его - близость к нашему повседневному моральному опыту - действуя или объясняя свои действия, мы обычно исходим из нескольких разными принципов, но они могут оказаться в конфликте друг с другом.

Существует, однако, и еще один подход к пониманию ро­ли моральных принципов и правил, который можно назвать соотносительным, когда обя­зательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне обоснован­но могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами, налагаемыми другим принципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынужденынарушить, тем не менее, не отбрасываются, а так или иначе принимаются во внимание, иногда выражают с помощью понятия «морального следа», то есть некоторого осадка, груза, который остается на совести из-за нарушения обязательств. Есть существенные основания думать, что такой подход мы чаще всего стихийно используем при разрешении конкретных сложных ситуаций. Принципиальное значение имеет установление значимости или важности принципов, которое может быть установлено применительно к ситуации или на основе договора.