Клиническое обследование 7 страница

б) цистоскопия: конкременты в просвете мочевого пузыря;

в) обзорная урография: тень(и) подозрительная(ые) на конкремент(ы) в проекции мочевого пузыря;

г) экскреторная урография (нисходящая цистография): дефект наполнения;

д) ретроградная (пневмо-) цистография: тень на фоне введенного газа, дефект наполнения;

е) КТ, МРТ: тени конкрементов;

ж) цистоскопия: конкременты в просвете мочевого пузыря;

Лечение

а) консервативное: хемолиз, уроантисептики;

б) оперативное: ДЛТ, перкутанная нефролитолапаксия; пиело- нефролитотомия; а) консервативное: камнеизгоняющая терапия, уроантисептики;

б) оперативное: ДЛТ, перкутанная нефролитолапаксия (при камнях в/3); уретеролитотомия, уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция. а) оперативное: цистолитотрипсия, цистолитоэкстракция, цистолитотомия;

Б 31 Острый пиелонефрит. Классификация. Клиника. Методы диагностики. Лечебная тактика первичного и вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит

Острый Хронический

Первичный Вторичный

Клиника

боли в поясничной области высокая температура с потрясающими ознобами, интоксикация, бактериемический шок острые (коликообразные) боли в поясничной области, высокая температура с потрясающими ознобами, интоксикация, бактериемический шок тупые, ноющие боли в поясничной области, периодическое повышение температуры, артериальная гипертония, ХПН в далеко зашедших случаях

Диагностика

УЗИ почек, хромоцистоскопия, обзорная урография, экскреторная урография (на вдохе и выдохе), анализ мочи и крови, б/х анализ крови УЗИ почек, хромоцистоскопия, обзорная урография, экскреторная урография; катетеризация мочеточника, анализ мочи и крови, б/х анализ крови посев мочи на флору и антибиограмму; УЗИ почек, экскреторная урография; ангиография; преднизолоновый тест; радиоизотопные исследования, анализ мочи и крови, б/х анализ крови

Лечение

антибактериальная терапия; в/а инфузия антибиотиков; при неэффективности в течение 2-3 суток: катетериза- ция (стентирование) лоханки; при развитии гнойного пиелонефрита: декапсуляция, нефростомия; нефрэктомия пункционная нефростомия; катетеризация (стентирование) почечной лоханки антибактериальная терапия толь-ко при восстановлении пассажа мочи; при развитии гнойного пиелонефрита: нефростомия, декапсуляция почки; нефрэктомия (при неэффективности консервативной терапии и развитии септического состояния, угрожающего жизни); устранение причины обструкции оперативное: резекция почки, нефрэктомия; консервативное: нитрофураны, сульфаниламиды, изокинолоны, антибиотики, санаторно-курортное лечение, отвары мочегонных трав

Пиелонефрит - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий паренхиму почки и ее чашечно-лоханочную систему.

2. Подразделение пиелонефрита на острый и хронический, первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный). Серозная и гнойная формы острого пиелонефрита. Пути инфицирования почек. Предрасполагающие факторы: анатомические особенности, физиологические отправления, наличие гнойных очагов в организме, (фурункул, гайморит, мастит, перенесенные инфекционные заболевания, грипп, ангина, пневмония); гормональные контрацептивы.

3.Особенности течения острого первичного и вторичного пиелонефрита - повышение температуры, боли в поясничной области, головная боль, изменения в моче, ознобы, явления интоксикации. Виды острого гнойного пиелонефрита: апостематозный нефрит, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.

4. Причины перехода острого пиелонефрита в хронический - недостаточное лечение острого пиелонефрита; сохранение факторов, препятствующих пассажу мочи (мочекаменная болезнь, стриктура уретры или мочеточника, аденома простаты и др.).

5. Роль УЗИ, хромоцистоскопии в дифференциации первичного и вторичного острого пиелонефрита, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография). Лабораторные изменения: лейкоцитоз крови, палочкоядерный сдвиг формулы, ЛИИ, пиурия.

6. Лабораторные тесты в диагностике хронического пиелонефрита: проба Нечипоренко, проба Амбурже, активные лейкоциты, провокационные тесты с пирогеналом или преднизолоном.

Вазографические методы исследования в диагностике хронического пиелонефрита (симптом "обгорелого дерева" на артериограммах, признаки венной почечной гипертензии на флебограммах).

7. Принципы лечение острого первичного пиелонефрита - антибактериальная терапия, в/а инфузия, детоксикация; показания к оперативному лечению, нефростомии.

8. Принципы лечение острого вторичного пиелонефрита; пути устранение причин нарушения уродинамики при серозной форме (первые 24-48 часов); детоксикация; активные методы детоксикации, нефростомия, декапсуляция почки или нефрэктомия при развитии гнойного пиелонефрита – принципы выбора объема оперативного вмешательства.

9. Лечение хронического пиелонефрита: антибактериальная терапия, устранение нарушений уродинамики, санаторно-курортное лечение, растительные антисептики и диуретики. Возможные осложнения: сморщенная почка, ХПН, нефрогенная гипертония

Б 32 Лечебная тактика при остром холецистите.

Лечение

Больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар и должны находиться под постоянным наблюдением хирурга.

Эффективное лечение острого холецистита предполагает соблюдение принципа активной хирургической тактики. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения — показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24—48 ч пребывания больного в стационаре. Консервативному лечению подлежат больные с катаральным холециститом, при нём лечебные мероприятия в

большинстве случаев позволяют купировать воспалительный процесс. При активнойлечебной тактике показания к операции определяют тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструктивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах

деструктивного холецистита (флегмонозный, гангренозный), осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24 ч с момента госпитализации больного, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. . При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают путём

проведения интраоперационной холангиографии и в зависимости от

выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на вне- печёночных жёлчных протоках. Больным, не нуждающимся в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию. Через 24—48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения — операции холецистэктомии. Важное место в программе активной лечебной тактики при остром холецистите занимает консервативная терапия, в большинстве случаев позволяющая купировать воспалительный процесс у больных с катаральной формой холецистита и в то же время играющая роль предоперационной подготовки у больных с деструктивнымхолециститом. Комплекс консервативных мероприятий, основанный на патогенетических принципах, включает следующие лечебные мероприятия: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная

гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья), для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (метамизолнатрий, метамизолнатрий + питофенон + фен- пиверина бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин). Детокси-

кацию и парентеральное питание обеспечивают инфузионной терапией в объёме 2,0—2,5 л в сутки. Критериями адекватного объёма инфузионных сред, вводимых из расчёта 30—50 мл на 1 кг массы тела, служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При осложнении острого холецистита механической желтухой или холангитом дополнительно назначают гемодез, раствор аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С, Ъ^ и В6. Важный компонент консервативной терапии острого холецистита — антибактериальные препараты, назначаемые с целью предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в жёлчном пузыре из- за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем, они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной

реакции. Кроме того, использование антибактериальных средств служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Больным с неосложнённым деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30—40 мин до начала операции. Для поддержания эффективной концентрации препарата в тканях при длительности операции более 2 ч повторяют введение половины разовой дозы этого антибактериального средства. В послеопераиионном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больных факторов риска развития

гнойно-септических осложнений. Пациентам с осложнёнными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном

периоде и после операции в течение 5-7 дней. В таких случаях препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Применение препаратов тетра- циклинового ряда и гентамицина следует ограничить, так как они обладают гепатонефротоксическими свойствами. Для обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений применяют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Местную анестезию используют только при выполнении хо-

лешстостомии. Основные виды операций при неосложнённом остром

холецистите — холецистэктомия и холецистостомия. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательствами на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия — радикальная операция, ведущая к полному

выздоровлению больного. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лзпаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем онивызывают существенную травму передней брюшной стенки, парез кишечника,нарушение внешнего дыхания, что затрудняет послеоперационную реабилитацию и удлиняет срок нетрудоспособности. Верхнесрединный разрез целесообразно использовать в случаях неясного диагноза, невозможности исключить

панкреонекроз или прободную язву. Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна.

Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначальновыделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязываютРазобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделениежёлчного пузыря из ложа печени.

К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотноговоспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже

реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. упа при остром холецистите

выполняют в тех случаях, когда ещё не

сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением

трудоспособности больного. Видеолапароскопическую холецист- эктомию при остром холецистите проводят при сроке заболевания 48-72 ч. При

большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто обречена на неудачу. Более того, она чревата угрозой развития тяжёлых интраоперацион- ных осложнений из-за воспалительного инфильтрата в подпеченочной области.

Применение лапароскопической операции противопоказано при осложнённых

формах острого холецистита — распространённом перитоните, механической

желтухе, обтурационном холангите. При возникновении технических трудностей в

ходе эндоскопической операции и угрозы развития ятрогенных повреждений

переходят на открытый способ операции. Холецистостомия — паллиативная

малотравматичная операция, позволяющая достичь положительного лечебного

эффекта и снизить летальность. Её следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу

инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчногопузыря, предотвращая тем самым возникновение и прогрессирова- ние в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательномучастии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого

метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из

многочисленных модификаций этого способа хорошо зарекомендовала себя методика прямой пункции жёлчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера, благодаря которому обеспечивается герметичность стомы и формируется доступ в полость жёлчного пузыря для его активной санации и удаления

конкрементов. Несмотря на малоинвазивный характер и эффективность лапароскопической холецистостомии, применяют её редко, что связано с необходимостью создания пневмоперитонеума и возможным ухудшением состояниябольного во время процедуры. Открытую холецистостомию (рис. 7-5) выполняют под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому подшиванием дна жёлчного пузыря к

париетальной брюшине, а в случае невозможности подшить жёлчный пузырь к брюшной стенке его отграничивают тампонами. При открытой холеиистостомии образуется широкий канал для доступа в полость жёлчного пузыря и его санации, что важно в профилактике рецидива заболевания. Однако этот способ созданияхолеиистостомии наиболее травматичен в связи с разрезом брюшной стенки.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит к 8-10-му дню. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анестезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния

больного и снижении риска хирургического вмешательства выполняютхолецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных с острым холециститом способствует резкому снижению частоты летального исхода. Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, проводимые при остром холецистите, заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа. Дренаж в брюшной полости необходим для оттоканаружу жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет своевременнодиагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-послеоперационный день. Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности остановить кровотеченииз ложа пузыря в печени. При абсцессе тампоны на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4—5-й день после операции. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на коррекцию метаболических нарушений, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Инфузионную терапию в объёме 2,0—2,5 л жидкости в сутки необходимопроводить не менее 3 дней. Своевременное выполнение операции и

рациональная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают благоприятный исход хирургического лечения больных острым холециститом.

Б №32. Лечебная тактика при остром холецистите.

Больные с острым холециститом нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар. Цель лечения - купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания. Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики.

Лечебная тактика. При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство - холецистэктомия или холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24-48 ч с момента госпитализации.

Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом.

Применение хирургической тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита продиктованы рядом обстоятельств. Во-первых, при консервативном лечении клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание прогрессирует либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто смазывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в жёлчном пузыре и воспалительных явлений в брюшной полости. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Это обусловлено развивающимися осложнениями и возникающими во время операции техническими трудностями удаления жёлчного пузыря вследствие выраженных явлений перихолецистита.

При всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение в первые 6-48 ч с момента госпитализации.

При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор срока операции, её объём зависят не только от характера воспаления жёлчного пузыря, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной оценки и прогнозирования исхода операции применяют различные прогностические системы. Лечебная тактика при остром холецистите, осложнённом механической желтухой, зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают с помощью интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках (первый вариант). Пациентам, не требующим экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24-48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения - холецистэктомии (второй вариант).

Тактику двухэтапного лечения применяют также у пациентов с крайне высоким операционным риском. На первом этапе им выполняют холецистостомию, способствующую уменьшению интоксикации и, возможно, внепечёночного холестаза. Спустя 24-48 ч проводят лечебное эндоскопическое вмешательство на жёлчных протоках.

Консервативное лечение может купировать воспалительный процесс при катаральной форме воспаления жёлчного пузыря или играть роль предоперационной подготовки пациентов с деструктивным холециститом, необходимость которой продиктована возникающими нарушениями водного, электролитного обмена и других звеньев системы гомеостаза.

Комплекс консервативных мероприятий включает: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья); для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотигеские анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты. Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают в объёме 2,0-2,5 л/сут. Критерием адекватного объёма инфузионных средств, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация показателей гематокрита, ЦВД и диуреза. При развитии осложнений (механической желтухи) к проводимому лечению назначают декстран (средняя молекулярная масса 30-40 тыс.) - реополиглюкин, растворы аминокислот, свежезамороженной плазмы.

Важный компонент консервативного лечения острого холецистита - антибактериальные препараты, назначаемые в целях предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут приостановить деструктивные изменения в жёлчном пузыре, так как резко снижено их накопление как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных препаратов служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений. При экстренной операции больным острым деструктивным холециститом антибактериальные препараты вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Антибактериальное лечение продолжают в послеоперационном периоде 5-7 дней. К препаратам выбора относятся цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов). Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции.

Опыт показывает, что проведение комплекса консервативных мероприятий позволяет улучшить состояние больных и снизить тем самым риск развития послеоперационных осложнений. Однако при необратимых изменениях в различных органах и системах консервативное лечение чаще неэффективно. У пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния следует в течение первых 24 ч с момента госпитализации принять решение о хирургическом лечении и выбрать оптимальное для них оперативное пособие.