Хирургическое лечение. Обезболивание. При операциях по поводу острого холецистита и его осложнений используют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз

Обезболивание. При операциях по поводу острого холецистита и его осложнений используют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Общая анестезия с использованием миорелаксантов позволяет сократить длительность операции, облегчает вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках, относится к факторам профилактики интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при операции холецистостомии. Основными при неосложнённом остром холецистите выделяют операции холецистэктомии и холецистостомии. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательством на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия - радикальная операция, способствующая полному выздоровлению. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов либо минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Выбор способа удаления жёлчного пузыря зависит от состояния пациента, срока заболевания, тяжести и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости.

При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное - на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом.

При деструктивном холецистите в большинстве случаев к жёлчному пузырю бывают подпаяны желудок и большой сальник, а иногда поперечная ободочная кишка. При рыхлом воспалительном инфильтрате эти органы можно разделить тупым путём, обнажить жёлчный пузырь на всём его протяжении до печёночно-двенадцатиперстной связки, которая вследствие воспалительной инфильтрации утолщена и в ней плохо различимы гепатикохоледох и печёночная артерия. После этого пунктируют жёлчный пузырь в области дна и эвакуируют из него экссудат.

Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна. Холецистэктомия от шейки имеет явные преимущества: первоначально выделяют пузырный проток и пузырную артерию, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. Чтобы приступить к этому этапу операции, в области шейки пузыря накладывают зажим Люэра и подтягивают его вверх. После этого ножницами надсекают брюшину в области шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Этот приём позволяет выделить пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем, убедившись в том, что эти три анатомических элемента образуют треугольник Кало, приступают к их лигированию. Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающуюся нить (шёлк, капрон и др.); надёжной герметичности культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, достигают двойной перевязкой (рассасывающейся нитью), причём один раз с прошиванием. Завершив этот этап операции, приступают к выделению жёлчного пузыря из ложа печени ретроградным или антеградным путём, при этом следует использовать электрокоагулятор для коагуляции сосудов. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

К холецистэктомии от дна прибегают в случае определения плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение жёлчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и их топографо-анатомическом отношении к элементам печёночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях после вскрытия жёлчного пузыря в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести в полость пузыря палец и по нему проводить мобилизацию органа.

Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. От применения мини-доступа необходимо воздержаться при осложнённых формах острого холецистита: распространённом перитоните, механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на жёлчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Этому методу холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 ч.

Видеолапароскопическая холецистэктомия. Эндоскопический метод удаления жёлчного пузыря при остром воспалении следует применять при сроке заболевания 48-72 ч. При большем сроке заболевания лапароскопическая операция часто нецелесообразна в связи с развитием плотного воспалительного инфильтрата в околопузырной зоне. Затруднения ориентации в условиях воспалительного инфильтрата не только затягивают выполнение операции, но и повышают риск травмы жизненно важных органов (пересечение общего жёлчного протока и печёночной артерии, коагуляционная травма жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и др.). Противопоказанием к применению лапароскопической холецистэктомии следует считать острый холецистит осложнённого течения, а также выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ожирение IV степени, поздние сроки беременности. Относительными противопоказаниями - утолщение стенки жёлчного пузыря до 8 мм и более. При толстой стенке невозможно наложить зажим на дно жёлчного пузыря, приподнять печень в краниальном направлении и создать доступ к печёночно-двенадцатиперстной связке и шейке жёлчного пузыря. При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и ворот печени, создающего высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) необходимо прекратить эндоскопические манипуляции и перейти (конверсия) к традиционной открытой холецистэктомии. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных послеоперационных повреждений позволяют определение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки жёлчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в подпечёночном пространстве.

Успех лапароскопической операции во многом зависит от адекватного анестезиологического пособия, обеспечивающего хорошую мышечную релаксацию, должный уровень анальгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне оперативного вмешательства и может стать причиной тяжёлых ятрогенных повреждений органов брюшной полости.

Воспалительные изменения самого жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки требуют применения особых принципов и специальных приёмов. При обнаружении рыхлого инфильтрата следует проводить разделение его тупым путём, используя для этого манипуляционные зажимы и специальный эндоскопический тупфер. Напряжённость жёлчного пузыря и ригидность его стенки не позволяют использовать зажим для фиксации дна и свободного манипулирования воспалённым органом. Чтобы эти манипуляции стали выполнимы, необходимо провести пункцию жёлчного пузыря в области дна и аспирировать его содержимое.

Для захвата плотных воспалённых стенок пузыря целесообразно применить грубые зажимы, бранши которых имеют зубцы. Препарирование тканей в области шейки жёлчного пузыря в целях выделения пузырной артерии и пузырного протока необходимо проводить тупым путём, используя для этого диссектор. Рассечение брюшины выполняют строго над шейкой жёлчного пузыря и постепенно переходят к препарированию тканей над пузырным протоком. Диссекцию элементов шейки жёлчного пузыря следует начинать с латеральной стороны в зоне расположения пузырного протока.

После выделения пузырного протока на максимальном протяжении переходят к препарированию тканей с медиальной стороны и выделяют пузырную артерию. Убедившись в анатомических соотношениях элементов треугольника Кало, приступают к клипированию пузырного протока обычно стандартными средними клипсами, при этом на остающуюся часть протока (культю) накладывают две клипсы на расстоянии 2-4 мм друг от друга. При широком пузырном протоке необходимо использовать большие клипсы (10-15 мм). Пузырную артерию клипируют также, причём целесообразно наложить 2 клипсы и на остающуюся её часть. Извлечение воспалённого жёлчного пузыря из брюшной полости проводят через эпигастральный доступ. При большом объёме его из-за утолщённых стенок и крупном камне прибегают к инструментальному расширению эпигастральной раны. Извлечение жёлчного пузыря из брюшной полости предпочтительно проводить в контейнере, чтобы избежать инфицирования тканей брюшной стенки. Лапароскопическую операцию завершают промыванием подпечёночного пространства и установкой дренажа.

Лапароскопическая холецистэктомия - малотравматичная и эффективная операция, выполнение которой нередко затруднено из-за образования инфильтрата в подпечёночном пространстве и чревато развитием ятрогенных повреждений органов брюшной полости. В связи с этим эту операцию должен выполнять квалифицированный хирург с опытом открытых операций на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Холецистостомия. Высокая эффективность холецистостомии в купировании воспаления жёлчного пузыря способствует широкому применению метода. Благодаря разработке новых методик создания холецистостомы, основанных на использовании современных технологий, резко снизилась летальность при этом заболевании.

Несмотря на паллиативный характер операции, её следует считать стандартом хирургического лечения больных, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нём деструктивных изменений. Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под контролем УЗИ. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь).

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холецистостомии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа (по Прудкову, введение катетер-баллона Померанцева-Фолея и др.) широкое применение получил метод прямой пункции жёлчного пузыря катетер-троакаром Ингрема. После удаления стилета из катетера и содержимого жёлчного пузыря раздувают баллон и подтягивают дно пузыря к передней брюшной стенке, если это выполнить невозможно, то ограничиваются формированием холецистостомы «на протяжении».

Одним из преимуществ лапароскопической холецистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации жёлчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперитонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холецистостомии стали прибегать редко.

Открытую холецистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье. Для формирования холецистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холецистостомы подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении» и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холецистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холецистостомы является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки.

При выборе способа холецистостомии предпочтение следует отдавать чрескожному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холецистостомии.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит через 8-10 сут. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анастезиологического риска. Если он крайне высок, холецистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния пациента и снижения риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности.

Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойным холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной «замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому, как завершающий этап холедохотомии: холедохолитотомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии. Эти дренажи при гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков.

Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жёлчного перитонита или подпечёночного абсцесса. Надёжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жёлчном протоке и фиксировать путём ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жёлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения.

Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного протока, подтверждённая послеоперационной фистулохолангиографией.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желчеистечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности достигнуть надёжного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений и профилактику послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, калия хлорид и аминокислоты. Лечение с объёмом инфузии 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжать после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений в ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учёт объёма отделяемой жёлчи по дренажу общего жёлчного протока.

Важно своевременное проведение УЗИ при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ.

У пациентов пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике флеботромбозов в системе нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу: с первых суток после операции активизируют больного, проводят лечебную гимнастику, бинтуют нижние конечности эластичными бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов. Проведение в пред- и послеоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии - 2-3 нед. Прогноз при остром холецистите достаточно благоприятный, летальность ниже 2%. Чаще всего она связана с преклонным возрастом и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим важны своевременное выявление и лечение ЖКБ - основной причины развития холецистита

Б33

1. Особенности клиники острого аппендицита у детей, стариков и беременных

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, самое частое заболевание, требующее экстренного хирургического лечения. В первые два года жизни острый аппендицит у детей встречается редко, что объясняется рядом причин:

1) конусовидная форма слепой кишки и червеобразного отростка обусловливает лучшую эвакуацию содержимого,
2) не развит или плохо развит лимфоидный аппарат отростка,
3) особенности питания (дети в этом возрасте питаются нежной, нераздражающей пищей).

Однако острый аппендицит может быть у детей любого возраста.. Описаны случаи острого аппендицита у младенцев в первый день после рождения, в двухмесячном возрасте и даже в периоде внутриутробного развития.

Возникновение и течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности, обусловленные склонностью детского организма к бурным,гиперергическим, спастическим и атоническим, реакциям; у детей младшего возраста симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, а такие важные симптомы, как рвота, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз и дегидратация, могут быть при нехирургических заболеваниях; на 3 — 5-е сутки перитонита общее состояние ребенка нередко квалифицируется как «удовлетворительное», а в брюшной полости обнаруживается много зловонного гноя; при осложненном остром аппендиците быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся почечной недостаточностью и дегидратацией, что требует предоперационной подготовки: введение 10— 15%-ного раствора глюкозы с инсулином, витаминов С, В6, В)2, кокарбоксилазы, сердечно-сосудистых средств, антигистаминных препаратов и особенно тщательного ведения послеоперационного периода с обеспечением предупреждения дыхательной недостаточности, декомпрессии желудка и кишечника, нормального гомеостаза, противомикробной терапии (С. Я. Долецкий, Ю. Ф, Исаков, А. 3. Маневич, 1969).

Острый аппендицит у детей развивается чаще всего бурно’, с резким повышением температуры, сопровождающимся гиперемией кожи лица. Нередко у детей острому аппендициту предшествуют катаральные явления верхних дыхательных путей и ангины. У 50% детей первых месяцев жизни через 24 часа наступает перфорация отростка (Schiitze и соавт., 1972).

Дети беспокойны, плачут, стараются лечь в постель. Дети первых лет жизни не могут объяснить свои ощущения. Они отказываются от пищи, ложатся на правый бок, подтягивают ножки к животу и держатся за праЙую половину живота. Дети более старшего возраста жалуются на боли в правой подвздошной области, тошноту.

Диагностика острого аппендицита у детей значительно сложнее. Это связано, с одной стороны, с трудностями или невозможностью изучения жалоб и анамнеза, а с другой — негативным отношением почти всех заболевших детей к докторам.

Между прочим, это отрицательное отношение к врачам, к посторонним людям свидетельствует о нездоровье ребенка. Большой знаток внезапно возникающих болезней живота Мондор писал: чем агрессивнее, беспокойнее ведет себя ребенок, чем он настойчивее отталкивает от себя доктора и чем больше он кричит, тем надо настойчивее быть доктору, собрать все свои докторские и человеческие способности, чтобы выяснить причину такого беспокойного поведения маленького пациента. Без причины дети плачут и отталкивают взрослых очень редко.

При исследовании ребенка следует особенно внимательно выполнять все этапы исследования. Очень важно обратить внимание на реакцию ребенка на перкуссию, пальпацию, на выраженность напряжения мышц (справа и слева). Надо выполнить аускультацию и другие методы исследования, .которые осуществить и оценить у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Помогает диагностике пальцевое исследование прямой кишки, измерение температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке (при перитонитах в прямой кишке температура выше па 1°—1,5°), исследование крови. Для выполнения дифференциальной диагностики с пневмонией и инфекционными заболеваниями необходимо привлекать педиатров. Thai, Wuttke (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики у детей между острым аппендицитом и пневмонией. Диагноз острого аппендицита обусловливает необходимость оперативного вмешательства, которое выполняют под наркозом.

У пожилых людей острый аппендицит бывает реже, что объясняется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке. Он уменьшается в размерах, теряет лимфоидный аппарат, иногда частично или полностью облитерируется. В старческом возрасте существенно страдают сосуды, понижаются защитные реакции. Отсюда можно сделать вывод, что острый аппендицит у стариков при меньшей выраженности клинических проявлений часто сопровождается большими патологоанатомическими изменениями, давая перфорации и гангрены. По данным Э.Р. Байтеряковой (1969), типичное начало острого аппендицита у пожилых людей было только у 30% больных. В этом трудности диагностики, а потому и лечения острого аппендицита у стариков. Даже при самой слабой симптоматике острого аппендицита у пожилых людей надо ставить вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве и считать операцию вполне оправданной даже в тех случаях, когда в от-ростке обнаруживаются незначительные изменения.

Мне пришлось оперировать в разное время двух пожилых людей в семье врачей. Женщина лет 67—68 обратилась ко мне с жалобами па . слабые боли в животе и недомогание. Состояние ее было вполне удовлетворительным, пульс с. температурой нормальными, язык чистым. При исследовании живота обнаружена незначительная болезненность в правой подвздошной области и едва выраженный симптом Воскресенского. В тот же день была оперирована эта больная, и в момент операции найдена лишь небольшая гиперемия верхушки тоненького червеобразного отростка, просвет которого был почти сплошь облитерирован.

Послеоперационный период протекал гладко, и больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. Через 2 года заболел ее 70-летний супруг. Меня позвали к нему домой, когда больной почувствовал себя уже плохо. Он заболел четыре дня назад.

Появились умеренные боли в животе, задержка стула и слабость. Никто не обратил внимания на эти боли, а больной продолжал заниматься домашними делами и внуком. Состояние постепенно ухудшалось, через три дня ему стало трудно ходить, и он вынужден был лечь в постель. Осмотр дочерью-врачом не обнаружил ничего тревожного. На другой день пригласили меня.

Больной лежал в постели, лицо осунувшееся, но взгляд живой. Язык влажный, пульс в пределах 90, температура субфебрильная. В отлогих местах живота притупление, слабо выраженный симптом Щеткина — Блюмберга на всем протяжении.

Наибольшая, но весьма умеренная, болезненность в правой подвздошной области. Больного немедленно на носилках, а затем на машине доставили в больницу неотложной помощи, где я его оперировал. Обнаружен тотальный перитонит с огромным количеством зловонного гноя. Через сутки больной умер.

Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин связаны в основном с двумя обстоятельствами:

1) изменением положения слепой кишки и червеобразного отростка,
2) появлением некоторых симптомов у беременной женщины без связи с аппендицитом.

Смещение слепой кишки вверх, особенно в последние месяцы беременности, меняет локализацию и иррадиацию болей.

Затрудняет диагностику и то, что появление тошноты, рвоты, задержки стула и газов, а иногда и болей может быть объяснено беременностью. Острый аппендицит встречается в различные сроки беременности. Но это не должно оказывать влияния на тактику врача. При наличии острого аппендицита надо оперировать, даже «ели до родов осталось несколько дней.

Описаны случаи, когда женщины благополучно рожали через несколько часов после аппендэктомии. Выжидательная тактика опасна возникновением перитонита, лечить который у беременных женщин значительно труднее. Во время операции надо учитывать положение слепой кишки и делать разрез соответственно выше

Б №34

1. Острый гнойный пиелонефрит. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика. Осложнения гнойного пиелонефрита: паранефрит, бактериемичекий шок, уросепсис.

Пиелонефрит

Острый

Первичный Вторичный

Клиника

боли в поясничной области высокая температура с потрясающими ознобами, интоксикация, бактериемический шок острые (коликообразные) боли в поясничной области, высокая температура с потрясающими ознобами, интоксикация, бактериемический шок

Диагностика

УЗИ почек, хромоцистоскопия, обзорная урография, экскреторная урография (на вдохе и выдохе), анализ мочи и крови, б/х анализ крови УЗИ почек, хромоцистоскопия, обзорная урография, экскреторная урография; катетеризация мочеточника, анализ мочи и крови, б/х анализ крови

Лечение

антибактериальная терапия; в/а инфузия антибиотиков; при неэффективности в течение 2-3 суток: катетериза- ция (стентирование) лоханки; при развитии гнойного пиелонефрита: декапсуляция, нефростомия; нефрэктомия пункционная нефростомия; катетеризация (стентирование) почечной лоханки антибактериальная терапия толь-ко при восстановлении пассажа мочи; при развитии гнойного пиелонефрита: нефростомия, декапсуляция почки; нефрэктомия (при неэффективности консервативной терапии и развитии септического состояния, угрожающего жизни); устранение причины обструкции

Паранефрит - гнойно-воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате гематогенного проникновения инфекции из отдаленных очагов. Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке или в окружающих органах. Характерны: повышение температуры, боль в поясничной области, сколиоз поясничного отдела позвоночника, положение больного с приведенным к животу бедром, гиперемия кожи и выбухание в поясничной области, получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. На рентгенограммах - отсутствие контуров мышцы, резкое ограничение подвижности пораженной почки.

102. Лечение в ранней стадии острого паранефрита - антибактериальная терапия, пентоксил, витаминотерапия и пр. При гнойном паранефрите - люмботомия, ревизия почки, широкое дренирование забрюшинного пространства

Б№35

Вентральные грыжи: классификация, причины возникновения, диагностика, лечение.

Вентральная грыжа — это выхождение органов из брюшной полости на переднюю брюшную стенку с сохранением целостности покрывающих их оболочек.

Вентральные грыжи могут быть врожденными или приобретенными (вследствие слабости мышц передней брюшной стенки, послеоперационные). Содержимым грыжевого мешка при вентральных грыжах как правило являются петли тонкой кишки и пряди большого сальника.