Открытая травма (ранение) почки

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек различны. Особенно тяжелые открытые повреждения почек отмечаются при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком и массивной кровопотерей.

Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжелым. Довольно часто встречается полное размозжение почки. Особенно тяжелыми бывают ранения из дробового ружья. Возможный отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.

Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определенное значение для выбора объема и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении чашечно-лоханочной системы, мочеточника и невыполнении оперативного вмешательства, наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинного пространства, а при ранениях проникающих в брюшную полость – перитонит.

Cимптомы

Симптомы при закрытых повреждениях

Для повреждений почек характерно тяжелое состояние пациентов, обильное кровотечение, выраженные боли, часто – выделение мочи в окружающие ткани, расстройства мочеиспускания (дизурия) и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления разнообразны и во многом определяются видом и степенью тяжести травмы. Для повреждения почек характерна триада симптомов:

ñБоль в поясничной области.

ñПрипухлость поясничной области.

ñГематурия (кровь в моче).

По характеру боли могут носить тупой, острый, коликообразный характер, с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Гематурия – самый частый и существенный признак травмы почки. Микрогематурия выявляется практически у всех больных подобным повреждением.

Помимо перечисленных симптомов, травма почки может сопровождаться и нетипичными, но важными с диагностической точки зрения признаками:

ñДизурия вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови.

ñБоли внизу живота.

ñСимптомы раздражения брюшины.

ñНарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ñПризнаки внутреннего кровотечения.

ñЛихорадка (в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы).

В зависимости от клинической картины выделяют 3 степени тяжести:

ñТравма почки легкой степени – общее состояние пострадавшего слабо нарушено, имеют место умеренные боли в поясничной области, кратковременная незначительная микро- или макрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Данный вид повреждения обозначают как ушиб почки.

ñТравма почки средней степени тяжести – общее состояние из удовлетворительного быстро переходит в состояние средней степени тяжести (пульс учащается, артериальное давление снижается), гематурия выражена и может продолжать увеличиваться. Скопление крови вмочевом пузыре может вызвать дизурию (нарушение мочеиспускания), вплоть до полной задержки мочи. Под кожей в области травмы, у части больных, отчетливо заметна гематома. Боль незначительна и зачастую иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики. Урогематома может приводить к развитию симптомов раздражения брюшины.

ñТравма почки тяжелой степени – на первый план выступают коллапс и шок, наблюдаются сильные боли в поясничной области на стороне поражения, профузная и длительная макрогематурия. Урогематома и признаки внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию.

Симптомы при открытом повреждении (ранении)

Открытые повреждения (ранения) почки по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений:

ñБоль в области раны.

ñГематурия.

ñУрогематома.

ñНаличие раны и раневого канала.

ñИстечение мочи из раны.

Истечение мочи из раны, хотя и самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после повреждения. При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почки формируется редко.

Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненного и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обуславливает защитное напряжение мышц живота, причем чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное поражение органов брюшной полости.

Гематурия также как и при закрытых повреждениях, - ведущий и самый частый симптом травмы почки. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, в моче содержится большое количество сгустков крови, что может привести к тампонаде мочевого пузыря. По степени гематурии нельзя судить о виде и объеме поражения почки. Наоборот, самые тяжелые ранения области ворот почки, могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.

Диагностика

В первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случае, когда гемодинамика не стабильна, показано оперативное лечение. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии травмы почки могут свидетельствовать гематурия (микро- и макрогематурия), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы ребер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резанных ран в проекции почки, переломы остистых отростков позвонков.

Лабораторная диагностика

ñОпределение микрогематурии (кровь в моче не видимая на глаз).

ñГематокрит (контроль).

ñГемоглобин (контроль)

Инструментальные методы диагностики

ñРентгенологические методы.

ñУЗИ.

ñКомпьютерная томография.

ñМагнитно-резонансная томография.

ñАнгиография.

Лечение

Травма почки требует госпитализации в ближайший хирургический стационар. Для консультации или участия в оперативном вмешательстве целесообразно пригласить специалиста уролога.

При наличии закрытой травмы почки, в большинстве случаев (при стабильных гемодинамических показателях) лечение заключается в динамическом наблюдении и консервативной терапии.

При открытой травме (ранении) почки, проведение консервативной терапии возможно лишь в отдельных случаях:

ñИзолированное ранение холодным оружием, без значительного разрушения тканей.

ñПри умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии пациента.

Абсолютные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

ñНестабильные гемодинамические показатели.

ñНарастающая и пульсирующая гематома.

Относительные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах:

ñНечетко определенная степень травмы.

ñЭкстравазация мочи в большом количестве.

ñНаличие большого участка нежизнеспособной ткани почки.

ñТяжелое повреждение.

ñСочетанные травмы, требующие оперативного вмешательства.

ñПреморбидные или инцидентальные заболевания поврежденной почки.

ñНеудовлетворительный эффект от проведенного консервативного лечения

Б37

Ущемлённые, вентральные грыжи: виды ущемления, клиника, лечебная тактика.

ущемленные

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

Наружные грыжи:

а) паховые (прямые, косые),

б) бедренные,

в) пупочные,

г) белой линии,

д) послеоперационные,

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырные),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжечнопристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брюшины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

б) кишечника,

в) желудка,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное,

б) ретроградное,

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое,

б) каловое,

в) смешанное.

Вернуться к содержанию