Тема 54. Брюшной тиф

Определение. Брюшной тиф — острое диарейное бациллярное заболевание с преимущественным поражением тонкой кишки с характерной стадийностью морфологических изменений.

Встречаемость. Заболеваемость варьирует от 8 на 100 тыс. населения в нашей стране до 48 на 100 тыс. в Перу, летальность — от 2,3 % в США до 24 % в развивающихся странах.

Классификация. В зависимости от локализации поражения в тонкой или толстой кишке различают илеотиф и колотиф.

Характерными стадиями брюшного тифа являются:

1) стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек,

2) стадия некроза пейеровых бляшек,

3) стадия изъязвления,

4) стадия чистых язв,

5) стадия заживления язв.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является грамотрицательная палочка Salmonella typhi, передающаяся от человека к человеку алиментарным путем. Попадая в желудочно-кишечный тракт, она поселяется, как правило, в слизистой оболочке подвздошной кишки, вызывая катаральный илеит, проявляющийся поносом. Последний связан не только с нарушением всасывания воды, но и с изменением полярности мембран эпителия, который начинает выделять в просвет кишки ионы натрия и, соответственно, воду.

Проникновение возбудителя в пейеровы бляшки приводит к их мозговидному набуханию за счет формирования брюшнотифозных гранулем, состоящих из макрофагов, называемых светлыми брюшнотифозными клетками, и лимфоцитов.

С начала второй недели заболевания сальмонеллы, циркулирующие в крови, начинают поступать в кишечник с желчью.

Повторное воздействие на пейеровы бляшки антигенов сальмонелл ведет к развитию реакции гиперчувствительности немедленного типа и некрозу бляшки.

Отторжение некротических масс сопровождается образованием язв, дно которых постепенно очищается (стадия чистых язв).

В случае благоприятного исхода язвы заживают, рубцуясь.

В брыжеечных лимфатических узлах и селезенке происходят те же процессы, но с отставанием на одну неделю.

Макроскопическая картина. I неделя — слизистая оболочка подвздошной кишки гиперемирована, набухшая, покрыта слизью.

II неделя — видны пейеровы бляшки, рельеф которых отдаленно напоминает рельеф головного мозга.

III неделя — бляшки некротизированы, брыжеечные лимфатические узлы, селезенка и печень увеличены.

IV и V недели — некротические массы в пейеровых бляшках отторглись, образовав язвы.

В дальнейшем наблюдается заполнение язвенных дефектов грануляционной тканью, формирующей по мере ее созревания рубцы.

Микроскопическая картина. I неделя — отек слизистой оболочки подвздошной кишки, полнокровие сосудов, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами.

II неделя — в пейеровых бляшках скопление светлых брюшнотифозных клеток.

III неделя — в пейеровых бляшках — очаги некроза, в брыжеечных лимфатических узлах — брюшнотифозные гранулемы.

IV и V недели — отторжение некротических масс в пейеровых бляшках с образованием язв, в брыжеечных лимфатических узлах — некроз.

У 98 % умéрших от брюшного тифа наблюдается гистологическая картина миокардита в виде очаговых некротических и некробиотических изменений кардиомиоцитов, лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрации стромы, а также тромбоваскулиты и, временами, париетальный эндокардит (Бобин А. Н.).

Клинические проявления и осложнения. Стул при брюшном тифе обильный, мутный, пенистый, в виде «горохового супа». Интоксикация сопровождается помрачением сознания и развитием бреда, что и обусловило название болезни (typhos — греч. оцепенение, помрачение сознания). Печень и селезенка увеличены. В начале второй недели на коже туловища может отмечаться розеолезно-папулезная сыпь, которая обычно исчезает через считанные часы.

Кишечными осложнениями, возникающими в стадии изъязвления и чистых язв, являются перфорация язв с развитием перитонита и кишечные кровотечения. В стадии заживления язв может развиваться стеноз и механическая непроходимость кишечника.

Внекишечные осложнения заключаются в тяжелом миокардите, гнойных артритах, вызываемых самой Salmonella typhi, острой пневмонии, при которой в половине случаев из легкого выделяют брюшнотифозную палочку. Иногда также отмечается некроз лимфатических образований гортани с разрушением ее хрящей и тканей — так называемый ляринготиф.