VIII. Ушивание передней брюшной стенки.

Проводится послойно по общехирургической методике – непрерывный шов рассасывающимся материалом на брюшину, апоневроз, сопоставление прямых мышц живота. Ушивание подкожной клетчатки в зависимости от степени ее выраженности. Швы на кожу, в некоторых случаях возможно сопоставление кожных краев раны наложением непрерывного подкожного косметического шва.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Большинство авторов склонны считать, что кровопотеря при этой операции не может быть менее 600 мл. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия.

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа:

· Массаж матки;

· Удаление сгустков крови;

· Введение утеротонических средств в/в;

· Переливание свежезамороженной плазмы;

· Перевязка маточных сосудов;

· При неэффективности – гистерэктомия.

Частота гистерэктомии после КС колеблется от 2,1 до 9,2%.

4. При КС каждый акушер должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник). Мочевой пузырь чаще всего повреждается при вскрытии брюшины, особенно в случаях повторного КС, отслаивании мочевого пузыря от матки при спаечном процессе. Мочеточник повреждается при продлении разреза на сосудистые пучки при бесконтрольном наложении зажимов и зашивании, чаще при гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Кровотечение. Причиной его чаще всего является не тщательно выполненный гемостаз. Вначале необходимо использовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение утеротонических средств в/в, пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной под в/в обезболиванием), инфузионно-трансфузионная терапия (свежезамороженная плазма). Эффективность этой терапии составляет 82%. При неэффективности мероприятий – релапаротомия, экстирпацию матки.

2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

4. Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть, тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть, эмболия околоплодными водами, являются мощным инициатором свертывания крови. Целесообразно назначение с профилактической целью дезагрегантов, и в первую очередь гепарина. Уже через 12 часов в условиях надежного гемостаза назначается гепарин в среднетерапевтических дозировках – по 10-20 тыс ед. в сутки. Возможно применение фраксипарина, не требующего динамического лабораторного контроля.

5. Гнойно-септические осложнения, составляют от 3,3 до 54,3%.

Гнойно-септические заболевания, к сожалению, они не только не имеют тенденции к снижению, но и являются одной из ведущих причин в структуре материнской смертности. В их структуре преобладают метроэндометриты, являющиеся основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке.

В последние десятилетия послеродовая инфекция претерпела существенные изменения. Длительное и бессистемное применение антибиотиков привело к селекции полирезистентных штаммов, что явилось причиной повышения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Широкое применение полусинтетических пенициллинов привело к снижению роли стафилококковой инфекции, но существенно возросла ее вирулентность.

Чаще в качестве возбудителей выступают грамм-отрицательная условно-патогенная анаэробная флора в различных ассоциациях, кишечная палочка. К патогенным возбудителям относят грамм-положительные (золотистый стафилококк, стрептококки групп А.В.D), грамм-отрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей, сальмонелла, энтеробактер), анаэробы (бактероиды, пептококки и пептострептококки).

В последние года в этиологии послеродовой инфекции возросла роль хламидий, микоплазм, вирусов и прочих ИППП.

Большинство ученых (Б.Л. Гуртовой, Н.А. Лопаткин с соавт.) считают основным путем инфицирования восходящий, причем инфицирование происходит еще до родов или в течение родового акта. Поэтому, полноценная санация генитальных, и экстрагенитальных очагов инфекции у беременной до родов приобретает особое значение в системе профилактики послеоперационных осложнений. Это является первым этапом в системе профилактических мероприятий.

Вторым этапом следует считать проведение рациональной антибиотикотерапии.

Риск развития этих осложнений гнойно-септических осложнений.

Факторы риска инфицирования в родах (до операции):

1.Длительный безводный промежуток 12 часов и более.

2.Количество влагалищных исследований, более 3 после излития вод.

3.Наличие очагов хронической инфекции, анемии, ожирения, экстрагенитальных заболеваний.

4.Длительное пребывание в стационаре.

К операционным факторам риска относят:

1. кровопотеря более 800,0;

2. длительность операции более 1 часа;

3. выполнения кесарева сечения в экстренном порядке.

В результате проведения большой научно-исследовательских работ, анализа большого практического материала, сделан вывод, что профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения должна быть строго индивидуальной, дифференцированной, и начинать ее необходимо еще до оперативного родоразрешения.

При абдоминальном родоразрешении антибиотики вводят во время операции после пережатия пуповины. Это обусловливает создание в оперируемых тканях терапевтической концентрации препарата во время операции и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать в/в способ введения антибиотиков. Предпочтительно использовать следующие группы антибиотиков, обладающих низкой токсичность для матери и плода:

· Цефалоспорины III поколения, 1 г после пережатия пуповины, затем с интервалом 8 часов в/в;

· Пенициллины;

· Карбапенемы, 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 часов в/в (при высоком риске инфекции).

Целесообразно эти препараты сочетать с метронидазолом, так как в этиологии эндометрита большую роль играют неспоробразующин анаэробы.

Таким образом, резервами снижения МС при КС являются: профилактика развития гнойно-септических осложнений, адекватное анестезиологическое пособие, своевременное оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях, своевременное решение вопроса о родоразрешении при тяжелых формах гестоза.