Непосредственные причины смерти.

1. Прогрессирующая кахексия и туберкулезная интоксикация.

2. Легочная или легочно-сердечная (при фиброзно-кавернозном туберкулезе) недостаточность.

3. Легочное кровотечение.

4. Туберкулезный менингоэнцефалит.

5. Хроническая почечная недостаточность (при амилоидозе как осложнении фиброзно-кавернозного туберкулеза).

Глава XIII. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Тема 53. Бактериальная дизентерия

Определение. Бактериальная дизентерия — это острое диарейное бациллярное заболевание с поражением толстой кишки.

Встречаемость. Из числа расшифрованных острых кишечных инфекций дизентерия составляет до 80 %. От дизентерии в мире только детей ежегодно умирает до 1,5 млн.

Классификация.

Различают 3 клинико-морфологических формы:

1) острая дизентерия;

2) затяжная дизентерия;

3) хроническая дизентерия.

В зависимости от характера поражения толстой кишки дизентерия может протекать в форме:

1) катарального колита,

2) фибринозного колита (дифтеритического, реже крупозного),

3) язвенного колита.

При заболевании, вызванном определенными штаммами возбудителя, эти формы могут быть стадиями дизентерии.

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются грамотрицательные палочки рода Shigella, которые проникают в организм энтеральным путем. Попадая в желудочно-кишечный тракт с зараженной пищей или водой, они поселяются в толстой кишке (в классическом варианте — в прямой и сигмовидной).

Слабопатогенные штаммы вызывают катаральный проктосигмоидит, более патогенные — фибринозный, сменяющийся язвенным.

Shigella dysenteriae (палочка Григорьева-Шига) вызывает сразу язвенный проктосигмоидит: выделение ею экзотоксина ведет к тромбозу микрососудов, некрозу и изъязвлению слизистой оболочки.

Понос при дизентерии связан не только с нарушением всасывания в кишке, но и с изменением полярности мембран эпителия, который в этих условиях начинает выделять в просвет кишки ионы натрия и, соответственно, воду. Ложные позывы на дефекацию и боли в области ануса связаны с развитием дистрофических изменений в вегетативных интрамуральных сплетениях кишки.

Макроскопическая картина. При катаральном проктосигмоидите слизистая оболочка кишки набухшая, покрыта слизью, полнокровная, с очаговыми кровоизлияниями.

При крупозном проктосигмоидите — то же, что при катаральном проктосигмоидите плюс фибрин на гребнях складок.

При дифтеритическом проктосигмоидите слизистая оболочка покрыта прочно фиксированными пленками фибрина.

Язвенный проктосигмоидит характеризуется язвенными дефектами на местах отторжения фибриновых пленок.

При затяжной дизентерии нарушается регенерация, поэтому в кишке отмечаются язвы без существенных признаков воспаления в других участках слизистой оболочки. Вариантом могут быть язвы с наличием в их краях псевдополипов, представляющих собой неудачную попытку регенерации эпителия.

Хроническая дизентерия в 49 % случаев протекает без видимых изменений, в 36 % — в форме катарального проктосигмоидита, в 5 % — катарально-геморрагического, в 5 % — атрофического и в 5 % — фолликулярного (на фоне атрофичной слизистой оболочки выбухают гиперплазированные солитарные лимфатические фолликулы).

Микроскопическая картина. Катаральный проктосигмоидит проявляется отеком слизистой оболочки, полнокровием сосудов, гиперсекрецией слизи, инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами.

Крупозный проктосигмоидит — то же, что при катаральном проктосигмоидите плюс десквамация поверхностного эпителия и наличие на его месте инфильтрированных лейкоцитами масс фибрина.

При дифтеритическом проктосигмоидите отмечаются некроз поверхностных участков слизистой оболочки, пропитывание некротических масс фибрином с нейтрофильными лейкоцитами, нити фибрина в глубине кишечных крипт.

Язвенный проктосигмоидит — то же, что при дифтеритическом проктосигмоидите плюс язвенные дефекты различной глубины.

Клинические проявления и осложнения. Зловонный зеленоватый кашицеобразный стул, объем которого с каждым актом дефекации становится все меньше, пока он не превращается в «ректальный плевок» — комок слизи с прожилками крови.

В случае фибринозного и язвенного колита среди слизи видны хлопья фибрина. Характерны ложные позывы и тенезмы — тянущие боли в области ануса при дефекации, лихорадка, заторможенность, иногда бред. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.

Кишечные осложнения встречаются при язвенной форме: перфорация язв с развитием перитонита или гнойного парапроктита, кишечное кровотечение, флегмона кишки. Заживление язв может сопровождаться рубцовым стенозом кишки, а также постдизентерийным колитом: недостаточная секреция слизи рубцово измененной кишкой ведет к легкой десквамации эпителия и воздействию собственной микрофлоры кишки на незащищенную слизистую оболочку.

Внекишечными осложнениями дизентерии являются серозные асептические артриты и острая пневмония, при которой шигеллы не являются этиологическим фактором.