Непосредственные причины смерти.

1. Острая сердечная недостаточность, обусловленная миокардитом.

2. Перитонит при перфорации язв.

3. Острая пневмония.

4. Кишечное кровотечение.

Тема 55. Холера

Определение. Холера — острое инфекционное диарейное заболевание из группы особо опасных инфекций, проявляющееся острым гастроэнтеритом и обезвоживанием организма.

Встречаемость. Холера постоянно регистрируется в более чем 40 странах мира. Количество заболевших ежегодно в мире колеблется от нескольких сотен до более 100 тыс. человек.

На территории России в Астраханской, Волгоградской областях, Дагестане и некоторых других южных регионах постоянно регистрируются спорадические случаи холеры.

Классификация.

Различают холеру классическую и холеру Эль-Тор, характеризующуюся более легким течением и меньшей летальностью.

В течении холеры обычно выделяют три периода:

1) острый энтерит;

2) острый гастроэнтерит;

3) алгидный (холодный) период.

Алгидный период развивается не во всех случаях.

Этиология и патогенез. Возбудителем холеры является грамотрицательный холерный вибрион Vibrio cholerae или Vibrio cholerae biovar eltor.

Попадая в организм, как правило, с зараженной водой, возбудитель находит для себя благоприятную среду обитания в тонкой, преимущественно тощей, кишке, где паразитирует в просвете, не проникая в ткани.

Воздействие на стенку кишки выделяемого вибрионом экзотоксина — холерогена — приводит не только к нарушению всасывания жидкости, но и к активной секреции жидкости в просвет кишки, что сопровождается профузными поносами. Последние в сочетании с присоединяющейся во втором периоде рвотой ведут к резкому обезвоживанию (дегидратации, эксикозу) организма, что становится ведущим фактором патогенеза. Достаточно сказать, что холера с потерей в сутки 20 л жидкости считается заболеванием средней степени тяжести.

Дегидратация сопровождается гемоконцентрацией, а последняя — повышением вязкости и циркуляторной гипоксией за счет замедления тока крови по капиллярам. Эта гипоксия обусловливает развитие дистрофических и некротических изменений в органах, при этом наибольшую опасность представляют изменения в головном мозге, сердце и почках.

Экзотоксин поражает также клетки вегетативных нервных ганглиев и вызывает демиелинизацию нервных волокон. Кроме того, при повышении вязкости крови возрастает частота тромбозов и тромбоэмболий. Существенное значение имеет также потеря при рвоте и поносе электролитов, особенно калия, которая может достигать 1/3 содержания его в организме и в случае недостаточного восполнения может вести к нарушению функции сердечной мышцы и ряда других органов.

Макроскопическая картина. У умéршего от холеры тонкая кишка выглядит паретически расширенной, заполненной бесцветной жидкостью, напоминающей по виду рисовый отвар. Слизистая оболочка набухшая, отечная, видны увеличенные пейеровы бляшки.

Слизистая оболочка желудка отечная, полнокровная, иногда с очаговыми кровоизлияниями.

Селезенка обычно уменьшена в размерах за счет малокровия и атрофии белой пульпы.

Кожа дряблая, сморщенная («рука прачки»), скелетные мышцы и миокард каменистой плотности, на разрезе сухие, темно-красные.

Под эндокардом левого желудочка сердца могут обнаруживаться плоские кровоизлияния — пятна Минакова (за счет «пустого» сердца при уменьшенном объеме циркулирующей крови).

В скелетных мышцах могут выявляться участки восковидного некроза. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подергиванием.

Микроскопическая картина. В тонкой кишке — картина катарального энтерита. Стенка тонкой кишки резко отечна, с расширенными лимфатическими капиллярами. При посмертном ее исследовании кишечные ворсины выглядят лишенными эпителия, который сохраняется только в глубине крипт, однако при исследовании энтеробиоптатов установлено, что это — результат раннего аутолиза, а при жизни больного эпителий не десквамируется. Клеточная инфильтрация (главным образом плазмоцитарная) слизистой оболочки выражена минимально.

В слизистой оболочке желудка изменения сходные. В клетках интрамуральных (ауэрбахова и мейсснерова) сплетений — набухание клеток, кариопикноз, кариолизис, в некоторых случаях — гибель нейронов с явлением пролиферации вокруг глиальных клеток.

В печени помимо дистрофических изменений выявляется набухание и увеличение количества звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

В миокарде — некробиотические изменения, особенно хорошо заметные при исследовании в поляризованном свете, явления мелкокапельной жировой дистрофии.

В почке нередко встречается десквамация эпителия проксимальных канальцев с картиной обструктивной нефропатии (см. «Острая почечная недостаточность»).

Клинические проявления и осложнения. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще 2 — 3 суток.

Болезнь обычно начинается с общего недомогания, слабости, головокружения, озноба, повышения температуры до 37 — 38 °С, затем присоединяется понос до 20 раз и более в сутки, а при прогрессировании заболевания — и рвота. Иногда обезвоживание развивается очень быстро — в течение нескольких часов. Тогда понос и рвота прекращаются, и на первый план выступают нарушения гемодинамики: низкое артериальное давление, тахикардия, пульс слабого наполнения, аритмия. Дыхание учащенное, поверхностное.

В алгидном периоде из-за нарушений микроциркуляции кожа становится холодной на ощупь, температура тела — ниже 36 °С. Сознание длительно сохраняется ясным, и лишь незадолго до смерти развиваются сопор (оглушение) и кома, связанные, как с нарушением микроциркуляции и гипоксией головного мозга, так и с дизэлектремией.

Надо отметить, что встречаются и легкие формы холеры с одно-двукратным поносом, при этом больные не лечатся и, не будучи изолированными, представляют опасность для окружающих как бактериовыделители.

В качестве осложнений холеры могут выступать острая почечная недостаточность с уремией, связанная с обструктивной нефропатией, так называемый холерный тифоид в виде фибринозного колита, который, как полагают, связан с вторичной активизацией аутофлоры.

К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.