Непосредственные причины смерти.

1. Перитонит при перфорации язв или амебных абсцессов печени.

2. Кишечное кровотечение.

3. Острая пневмония.

Тема 61. Малярия

Определение. Малярия — это протозойное инфекционное заболевание, характеризующееся паразитированием возбудителя в эритроцитах и периодическими эпизодами гемолиза.

Встречаемость. Малярия — самое распространенное на планете инфекционное заболевание: ежегодно регистрируется 175 — 200 млн вновь заболевших. Среди ежегодно умирающих от инфекционных заболеваний количество умирающих от малярии занимает одно из первых мест (летальность около 1 %).

Классификация. Различают трехдневную, четырехдневную и тропическую малярию.

Этиология и патогенез. Возбудителями перечисленных форм малярии являются соответственно Plasmodium ovale, Plasmodium vivax (трехдневная), Plasmodium malariae и Plasmodium falciparum. Они передаются от человека к человеку при укусе малярийного комара. Прохождение плазмодием, поселяющимся внутри эритроцита, определенных стадий развития сопровождается выработкой им гемомеланина и заканчивается одномоментным разрушением множества эритроцитов. Такие эпизоды сопровождаются лихорадкой за счет появления в крови обломков эритроцитов и других, чужеродных в антигенном отношении частиц, гемолитической желтухой за счет выработки макрофагами дополнительных количеств несвязанного билирубина, захватом макрофагами различных органов циркулирующих в крови частиц гемомеланина. Повторяющиеся лихорадочные эпизоды ведут к истощению больного и нарушению обмена веществ в организме на фоне хронической гемолитической анемии. При тропической малярии изменение поверхностных свойств эритроцитов за счет паразитирования в них плазмодиев ведет к склеиванию эритроцитов и образованию в капиллярах так называемых паразитарных стазов.

Макроскопическая картина. Печень и селезенка увеличены в размерах за счет увеличения количества и величины их макрофагов, аспидно-серые. При хроническом течении малярии селезенка уплотняется за счет разрастания в ней соединительной ткани, масса органа может достигать 5 кг. Костный мозг трубчатых костей за счет накопления гемомеланина в его макрофагах окрашен в дымчатый цвет. При тропической малярии дымчатый оттенок имеет и головной мозг. Остальные органы, кожа, серозные и слизистые оболочки желтоватые за счет несвязанного билирубина.

Микроскопическая картина. В макрофагах печени, селезенки, костного мозга — отложения гемомеланина и гемосидерина (последний маскируется гемомеланином и может быть выявлен в них лишь с помощью реакции Перлса). В гепатоцитах, эпителии проксимальных канальцев почек — глыбки гемосидерина. При тропической малярии в органах, особенно в головном мозге, выявляются паразитарные стазы: расширенные капилляры с наличием в них скоплений эритроцитов с плазмодиями. При этом в головном мозге также выявляются гранулемы Дюрка, являющиеся маркерами тропической малярии: мелкие очажки некроза и кровоизлияний с разрастанием вокруг них глиальных клеток. В капиллярах головного мозга и миокарда выявляются микротромбы.

Клинические проявления и осложнения. Заболевание проявляется лихорадкой, возникающей через день (трехдневная и тропическая малярия) или через два дня (четырехдневная малярия), слабостью, пожелтением кожи, склер, видимых слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. В анализе крови — анемия. При исследовании крови в виде толстой капли в ней под микроскопом выявляются плазмодии. Глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ и нарушения гемодинамики связаны с развитием в кардиомиоцитах микронекрозов на фоне микротромбозов капилляров. Нередким осложнением малярии является спонтанный разрыв селезенки. Тропическая малярия часто протекает с развитием малярийной комы.