Тема 52. Туберкулез

Определение. Туберкулез — это первично хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с преимущественным поражением легких.

Встречаемость. В мире туберкулезом ежегодно заболевает 2 — 3 млн человек. В России заболеваемость высока — 34 человека на 100 тыс. населения. В тюрьмах и колониях она выше в 46 раз, летальность от туберкулеза там выше в 18 раз.

Классификация (Н. Д. Клочков).

1. Первичный туберкулез — следствие диссеминации возбудителя из незажившего первичного туберкулезного комплекса.

2. Послепервичный туберкулез — следствие диссеминации возбудителя при реактивации старых легочных и внелегочных очагов, оставшихся после перенесенного первичного туберкулеза.

3. Вторичный туберкулез — следствие диссеминации возбудителя из ранее зажившего, а ныне реактивировавшегося первичного туберкулезного комплекса.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является туберкулезная микобактерия, из четырех типов которой для человека патогенны два — человеческий и бычий. Возбудитель передается чаще от человека к человеку, реже — от домашних животных к человеку (для ветеринарии туберкулез — это еще бóльшая проблема, чем для медицины).

Пути заражения — воздушно-капельный, реже — алиментарный; описаны также контактный и другие пути.

При аэрогенном попадании микобактерий в легкие формируется первичный туберкулезный комплекс в виде субплеврального очага казеозной пневмонии, лимфангита в виде цепочки туберкулезных бугорков по ходу лимфатического сосуда, идущего к корню легкого, и лимфаденита в виде казеозного некроза в прикорневых и бифуркационных лимфатических узлах.

При попадании возбудителя в организм с молоком больных коров или других сельскохозяйственных животных формирующийся первичный туберкулезный комплекс представляет собой язву в тонкой кишке, лимфангит и лимфаденит брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит).

Из очага казеозной пневмонии и некротизирующихся лимфатических узлов возбудитель может распространяться на прилежащие ткани контактным, бронхогенным или лимфогенным путем, а также попадать в кровоток и распространяться по всем органам — гематогенная диссеминация.

Результатом местного распространения инфекции является формирование в легких крупных очагов казеозной пневмонии, при сообщении которых с бронхами и эвакуации некротических масс образуются каверны. Такие же лимфожелезистые каверны могут образовываться при сообщении с бронхами участков некроза в лимфатических узлах.

Результатом гематогенного распространения микобактерий является милиарный (milium — лат. просо) или крупноочаговый туберкулез с поражением только легких, только отдельных внутренних органов или и легких, и внутренних органов.

При успешном лечении туберкулезные очаги подвергаются рассасыванию, а часть из них — инкапсуляции и обызвествлению, однако в этих очагах на протяжении многих лет сохраняются жизнеспособные микобактерии.

При неблагоприятных обстоятельствах — резком снижении иммунитета, истощении, развитии сахарного диабета, злокачественной опухоли, лечении иммуносупрессантами, в том числе глюкокортикоидами — эти старые очаги реактивируются, и возникает послепервичный туберкулез — инфильтративный с местными изменениями или гематогенно-диссеминированный с легочными или/и внелегочными поражениями.

Если не развивается первичный туберкулез, элементы первичного туберкулезного комплекса подвергаются инкапсуляции и обызвествлению.

При неблагоприятных обстоятельствах (см. выше) обызвествленный очаг казеозной пневмонии в легком (очаг Гона) может реактивироваться с развитием обширного фокуса казеозной пневмонии (инфильтративный туберкулез), острого кавернозного, а затем фиброзно-каверного туберкулеза, сопровождающихся бронхогенной диссеминацией и возникновением множества новых очагов поражения в легких в виде одиночных туберкулезных бугорков или их конгломератов.

При вторичном туберкулезе поражаются только легкие.

Все формы туберкулеза сопровождаются интоксикацией, истощением больных за счет длительной антигенной стимуляции и возникновения в крови высоких концентраций фактора некроза опухолей/кахектина, активизирующего процессы катаболизма, умеренной гипопластической анемией.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, являющийся специфическим аналогом хронических неспецифических заболеваний легких с хроническими абсцессами, проявляется нарастающей легочно-сердечной недостаточностью, может осложняться легочными кровотечениями, развитием вторичного амилоидоза АА.

Макроскопическая картина. Милиарный туберкулез представляет собой множественные беловатые очажки диаметром до 0,2 см в легких или других органах, крупноочаговый туберкулез — более крупные очаги.

Казеозная пневмония имеет вид крупных желтовато-белых фокусов диаметром от нескольких сантиметров.

Острая каверна — полость неправильной формы в легком, почке или реже — позвоночнике с некротическими или гнойными массами на внутренней поверхности (процесс обычно начинается как чисто туберкулезный, а далее присоединяется неспецифическая гноеродная микрофлора).

Фиброзно-кавернозный туберкулез — это каверны с наличием выраженной фиброзной капсулы, разрастаниями вокруг них соединительной ткани.

Туберкулезный лептоменингит — это милиарные бугорки и спайки в мягкой мозговой оболочке, чаще в области основания головного мозга. Менингит может осложняться очаговыми некрозами в головном мозге за счет развития очаговых васкулитов и тромбозов.

Туберкулезный плеврит — это серозная жидкость в плевральной полости и милиарные очаги в плевре.

Туберкулема — инкапсулированный очаг казеозного некроза (обычно в легком) диаметром более 1 см.

Микроскопическая картина. Милиарный туберкулез — это типичные туберкулезные гранулемы (бугорки) на разных стадиях их эволюции, с некрозом или без него.

Крупноочаговый туберкулез — конгломерат бугорков с некрозом.

Каверна — полость, в стенке которой обнаруживаются туберкулезные гранулемы.

Казеозная пневмония — обширные зоны казеозного некроза с наличием по периферии единичных туберкулезных бугорков или их элементов и серозного экссудата в прилежащих альвеолах.

При всех формах могут встречаться васкулиты в виде лимфоидной инфильтрации стенок сосудов с очаговой пролиферацией их клеток.

Клинические проявления и осложнения. Обычно первоначально туберкулез протекает под маркой острого респираторного заболевания или подострого бронхита и распознается поздно. Проявляется субфебрильной температурой, слабостью, необычной потливостью, снижением аппетита.

Рентгенологическая картина характеризуется участками затемнения, соответствующими свежим туберкулезным очагам или петрификатам, увеличением тени средостения за счет увеличения пораженных лимфатических узлов, появлением выпота в плевральной полости или в сердечной сорочке. Каверна выглядит как участок просветления или полость с уровнем жидкости, изменяющимся при перемене положения тела.

Туберкулезный менингит сопровождается упорными, иногда нестерпимыми головными болями, симптомами раздражения мозговых оболочек, цитозом в ликворе и повышенным содержанием в нем белка.

Прорыв каверны в плевральную полость осложняется пневмотораксом, дыхательной недостаточностью и смещением средостения в здоровую сторону, разъедание крупного сосуда — легочным кровотечением.

Туберкулезная деструкция позвонка может осложняться компрессионным переломом со сдавлением спинного мозга и параличом.

Характерным для туберкулезного перитонита осложнением является спаечная кишечная непроходимость.