Методика регистрации Н-рефлекса

Регистрация Н-рефлекса проводится аналогично регистрации М-ответа. Стандартная регистрация в мышцах голени проводится в положении испытуемого лежа на животе со спущенными с края кушетки стопами. Под голеностопные суставы подкладывают валик таким образом, чтобы голень была согнута на 20-30° во избежание рефлекса растяжения мышц голени. Регистрация Н-рефлекса в лучевом сгибателе кисти проводится в положении сидя с небольшим сгибанием кисти.

Стимуляция в подколенной ямке проводится предпочтительнее монополярным электродом, катод располагают на уровне складки сгиба по средней линии в подколенной ямке. Анод располагается на надколеннике для того, чтобы направление движения силовых линий тока было равномерно и перпендикулярно нерву, и происходила полная активация низкопороговых чувствительных волокон. Допустимо в рутинной клинической практике использование биполярного электрода с расположением катода над большеберцовым нервом, а анода – по оси нерва в дистальном направлении или в стороне от нерва (рис. 119).

Рис. 119. Схема расположения электродов при регистрации Н-рефлекса (По J.A.Liveson, 1992).

Ра – регистрирующий активный электрод,

Рр – регистрирующий референтный электрод,

Са – стимулирующий активный электрод,

З – заземляющий электрод.

Н-рефлекс регистрируется в мышцах голени с латентностью 30 мс и по форме напоминает М-ответ (рис. 120).

Длительность стимуляционного импульса должна быть достаточно большой (0.5 или 1.0 мс), чтобы на минимальной интенсивности тока активировать все чувствительные волокна (табл. 29). Частота стимуляции должна быть редкой – 1 стимул в 10 секунд, за исключением регистрации Н-рефлекса в режиме легкого произвольного напряжения мышцы, где частота может составлять 2-3 Гц и не приводить к депрессии Н-рефлекса. Для ускорения нахождения оптимальной точки стимуляции и поиска максимальной амплитуды Н-рефлекса частота стимуляции может быть 0.5-1.0 Гц, однако при дальнейшей тестовой стимуляции с определением амплитуды и латентности Н-рефлекса частота должна составлять 1 стимул в 10 секунд (0.1 Гц). Для правильного размещения стимуляционного электрода над большеберцовым нервом необходим визуальный контроль за движением стопы, которая должна совершать подошвенное сгибание. Тыльное сгибание стопы будет говорить о стимуляции малоберцового нерва за счет значительного смещения электрода кнаружи от средней продольной линии в подколенной ямке. Дополнительная активация малоберцового нерва при регистрации Н-рефлекса будет приводить к снижению амплитуды Н-рефлекса. Стимуляцию срединного нерва для регистрации Н-рефлекса в лучевом сгибателе кисти (ЛСК) проводят в локтевом сгибе кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Рис. 120. Н-рефлекс в камбаловидной мышце при разной силе раздражения

I – режим разведения ответов,

II – режим наложения ответов (суперпозиция),

a – М-ответ,

b – Н-рефлекс.

Регистрирующие электроды располагают на камбаловидной мышце и медиальной головке икроножной мышцы. Активный электрод на камбаловидной мышце (КМ) фиксируют кнутри на 2-3 см от средней линии голени на уровне схождения медиальной и латеральной головок икроножной мышцы, референтный электрод – дистальнее активного на 3-5 см. Активный электрод на икроножной мышце фиксируют в двигательной точке ее медиальной головки (МИМ), референтный – 3-4 см дистальнее. Активный поверхностный электрод для регистрации Н-рефлекса с лучевого сгибателя кисти располагают на головке мышцы – в центральной части верхней трети линии, соединяющей медиальный надмыщелок и лучевой шиловидный отросток. Референтный электрод фиксируют на плечелучевой мышце.

Заземляющий электрод располагают во всех случаях регистрации между стимулирующим и отводящим электродом.

Наиболее оптимальные для регистрации Н-рефлекса параметры усилителя и стимулятора указаны в таблице 30.

Таблица 30

Рекомендуемые параметры усилителя и стимулятора

при регистрации Н‑рефлекса.

В ряде случаев у обследуемых с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки и при патологии периферической нервной системы регистрация Н-рефлекса связана с некоторыми сложностями. Н-рефлекс, как и М-ответ, может иметь высокий порог активации и регистрироваться при интенсивности стимула 30-50 мА. Н-рефлекс может иметь порог активации выше, чем порог М-ответа, и в этом случае Н-рефлекс может начать регистрироваться после появления М-ответа. У детей в связи с малой латентностью Н-рефлекса его начало может наслаиваться на конечную часть М-ответа. В этом случае более быстрое изменение амплитуды Н-рефлекса в ответ на изменение интенсивности стимуляции позволяет четко идентифицировать Н-рефлекс. Это обстоятельство – одно из определяющих преимущественное измерение амплитуды Н-рефлекса от негативного до позитивного пика. Учитывая эти особенности, регистрацию Н-рефлекса проводят при последовательной нарастающей стимуляции нерва одиночными стимулами, начиная с подпороговой и заканчивая супрамаксимальной интенсивностью. В результате строится графическая зависимость амплитуд Н-рефлекса и М-ответа от силы раздражения (рис. 121).

Рис. 121. График зависимости амплитуд Н-рефлекса и М-ответа от силы раздражения (По Ф.Ф.Белоярцеву, 1980).

А – камбаловидная мышца,

В – икроножная мышца,

1 – Н-рефлекс,

2 – М-ответ.

По осям абсцисс: сила раздражения нерва в В; по осям ординат: амплитуда ответа в мВ.

Из рисунка видно, что для камбаловидной мышцы величина порога активации Н-рефлекса (15 В) ниже порога активации М-ответа (27 В). Для икроножной мышцы пороги активации Н‑рефлекса и М-ответа примерно равны.