Методика регистрации М-ответа

Регистрация М-ответа включает в себя:

· выбор мышц для регистрации,

· выбор отводящих электродов и точек отведения,

· выбор точек и параметров стимуляции,

· условия регистрации.

Выбор мышц для регистрации М-ответа. Регистрация М-ответа проводится не только для последующего анализа параметров М-ответа, но и для определения скорости распространения импульса по нерву на основе оценки разности латентных периодов М-ответа с разных точек стимуляции. В связи с этим выбираются наиболее дистально расположенные мышцы, иннервируемые исследуемым нервом. Как правило, М-ответ регистрируют с поверхностно расположенных мышц. При рутинной диагностике целесообразно исследовать мышцы, используемые при оценке легко доступных для поверхностной стимуляции нервов. Рекомендуемые мышцы для конкретных нервов указаны в разделе по методике определения СПИ. Вместе с тем, при ряде патологии (полинейропатия и др.) значительно поражаются наиболее дистальные отделы нервов и дистальные мышцы, что приводит к необходимости исследования более проксимально расположенных мышц. Например, отсутствие М-ответа с m.extensor digitorum brevis при супрамаксимальной стимуляции n.peroneus приводит к необходимости регистрации М-ответа с m.tibialis anterior.

Выбор отводящих электродов и точек отведения. Потенциалы с поверхностно расположенных мышц отводятся накожными электродами. Регистрация М-ответа при стимуляции частично пораженного нерва часто приводит к активации соседних мышц за счет затекания стимуляционного тока на соседние непораженные нервы из-за высокой интенсивности стимуляции. Использование высокой интенсивности тока обусловлено значительным снижением возбудимости пораженного нерва. Например, активация мышц тенара, иннервируемых n.ulnaris (m.adductor pollicis), часто происходит при исследовании пораженного n.medianus и регистрации М-ответа с m.abductor pollicis brevis. В этих случаях целесообразно прибегать к использованию отводящих монополярных игольчатых электродов. У здоровых детей до 1 года за счет малых размеров конечностей и близкого расположения различных нервов и мышц, иннервируемых разными нервами, также возможна активация соседних мышц и регистрация М-ответа с отдаленных непораженных мышц. Например, попытка регистрации М-ответа с m.extensor digitorum brevis при поражении малоберцового нерва может приводить к наведению дополнительных токов от мышц подошвенной поверхности стопы за счет сопутствующей активации большеберцового нерва. В этих случаях необходимо визуально контролировать движение сегментов конечности для определения дополнительно активирующихся мышц, либо параллельно регистрировать с них М-ответ.

Игольчатые электроды используют также для регистрации М-ответа глубоко расположенных мышц. Однако необходимо помнить об ограничениях использования игольчатых электродов в этих случаях из-за невозможности регистрировать потенциал всей мышцы за счет локального отведения. В этом случае параметры М-ответа, включая латентность, будут искажены.

Вне зависимости от типа отводящего электрода он должен располагаться в двигательной точке мышцы. Именно эта локализация электрода дает первично негативную фазу М-ответа. Референтный электрод располагают на сухожилии мышцы. Начинающим электромиографистам перед началом исследования М-ответа необходимо убедиться в правильном расположении электрода на двигательной точке мышцы по атласу, в ином случае возможна ошибочная трактовка результатов. Критерием нахождения отводящего электрода в двигательной точке является регистрация М-ответа с первично-негативной фазой. При регистрации М-ответа с первичнопозитивной фазой необходимо прибегнуть к коррекции места расположения электрода путем смещения его в разные стороны на 1-2 см до появления первичнонегативной фазы М-ответа.

Выбор точек и параметров стимуляции. Точки стимуляции различных нервов не подвержены индивидуальным вариациям. Для их поиска целесообразно пользоваться рекомендациями, указанными в разделе методики определения СПИ настоящего руководства. У больных, перенесших травмы и оперативные вмешательства по поводу повреждения нервов, мягких тканей и костей, локализация мест, доступных для поверхностной стимуляции нервов, может быть иной. В любом случае поиск оптимальной точки стимуляции нерва осуществляют перемещением стимулирующего электрода как вдоль, так и поперек нерва, добиваясь максимальной амплитуды М-ответа при умеренной постоянной силе стимуляции. Так как нерв активируется в большей степени под катодом, то его считают активным. Анод располагают проксимальнее катода, так как под анодом возбудимость нервных волокон снижается, и расположение его дистальнее катода может привести к увеличению латентности и снижению амплитуды М-ответа. Интенсивность стимуляции нерва должна превышать максимальную на 30-50%. Максимальной считается такая интенсивность стимуляции, которая позволяет возбуждать 100% нервных волокон, и дальнейшее увеличение интенсивности стимуляции не вызывает прирост амплитуды М-ответа. Супрамаксимальная интенсивность обеспечивает большую надежность активации всех нервных волокон. При поражении нервных волокон (полинейропатии, травме и др.) чувствительность их к току малой длительности падает, особенно в дистальных отделах нерва. В этих случаях для регистрации максимального М-ответа необходимо увеличить не только силу тока, но и длительность раздражающего стимула от 0.1 до 1.0 мс.

Условия регистрации, кроме температуры, мало сказываются на параметрах М-ответа. Низкая температура кожного покрова в месте отведения М-ответа (ниже 34°С) приводит к искажению амплитуды, длительности и латентности М-ответа. Необходимо перед исследованием согревать конечность в течение 15-30 минут в водяной ванне или грелками с последующей поддержкой температуры в течение исследования с помощью инфракрасной лампы.

Нами (В.Н.Команцев и соавт, 1997) была проведена оценка влияния характера и условий стимуляции нерва на параметры М-ответа с проведением клинического многофакторного эксперимента (на основе метода математического планирования эксперимента) с последующим построением экспериментально-статистических моделей в виде многомерных полиномов, описывающих зависимость каждой исследованной характеристики М-ответа от комбинированного воздействия факторов. Результаты показали, что в норме максимальная амплитуда М-ответа достигается стимуляцией импульсом тока длительностью 0.2 мс и интенсивностью 130% от максимальной силы стимуляции. Дальнейшее повышение длительности раздражающего стимула >0.2мс приводит к некоторому снижению амплитуды М-ответа.

Повышение температуры тела ведет к снижению амплитуды М-ответа, достоверному нелинейному снижению латентного периода и длительности М-ответа, причем по мере повышения температуры крутизна кривой снижения величин этих параметров уменьшается. В результате при повышенной температуре тела (выше 30 градусов) влияние температуры на параметры М-ответа минимально. При демиелинизирующем поражении нерва для выявления патологических отклонений оптимальная амплитуда раздражающего стимула равна 150% максимальной силы стимуляции, длительность раздражающего импульса - 0.4 мс, точка стимуляции - в наиболее проксимальном участке нерва, температура конечности - 35 градусов. Частота раздражения в пределах от 1 до 3 Гц не оказывает статистически достоверного влияния на исследуемые характеристики М-ответа.