Показатели поверхностной ЭМГ при основных патологических синдромах

Поверхностная ЭМГ имеет ряд преимуществ в обследовании по сравнению с игольчатой и стимуляционной. Она менее трудоемка, неинвазивна, легко исполнима, позволяет быстро обследовать до 2-х десятков мышц у одного больного за 40-50 минут. Поражение периферического мотонейрона, пирамидной и экстрапирамидной систем хорошо выявляется поверхностной ЭМГ. Однако при ряде патологических синдромов, таких как миастенический, миотонический, миопатический, информативность ее низка. Вместе с тем, жесткая регламентация режимов исследования, достаточный опыт работы с этим методом ЭМГ позволяет эффективно его использовать при различных видах патологии.

Поражение передних рогов спинного мозга проявляется на поверхностной ЭМГ различно в зависимости от характера поражения и стадии поражения. Ирритативный характер поражения на начальных стадиях объемного процесса спинного мозга (опухоль, эпидурит), при сирингомиелии, спондилогенном поражении спинного мозга (остеохондроз, туберкулезный спондилит), при последствиях легких позвоночно-спинальных травм проявляется в виде чрезмерной активации мотонейронного пула. Это представлено наличием потенциалов фасцикуляций в покое и потенциалами типа фасцикуляций при синергической активации мышц. Амплитуда ЭМГ при произвольном напряжении мышц повышается, структура ЭМГ не нарушена, так как гибели (выпадения) мотонейронов в этот период заболевания нет (Рис. 73 b). Выпадение или угнетение мотонейронов, наблюдающееся при полиомиелите, объемных процессах спинного мозга на стадии компрессии, ишемической миелопатии, инфаркте спинного мозга, проявляются снижением активности покоя и синергической активации мышцы. В режиме произвольной активации мышц регистрируется ЭМГ с нарушением ее структуры и изменением амплитуды. Причем в раннюю стадию процесса (первые 3-6 месяцев от начала заболевания) имеет место урежение частоты колебаний и снижение амплитуды ЭМГ, что проявляется в регистрации низкоамплитудной насыщенной, частично уреженной или частокольной ЭМГ, что зависит от числа «выпадения» мотонейронов (рис. 73 а, c, d).

На поздних стадиях (более 6 месяцев) поражения передних рогов спинного мозга структура ЭМГ приобретает гиперсинхронный, частично уреженный, частокольный рисунок с повышением амплитуды. Повышение амплитуды обусловлено компенсаторным возрастанием процессов синхронизации разрядов двигательных единиц и формированием гигантских двигательных единиц за счет реиннервационного процесса. Частичное урежение ЭМГ и частокольная ЭМГ (Рис. 73 e, f) проявляются в этой стадии денервационно-реиннервационного процесса повышенной амплитудой. Однако в случае медленного развития заболевания с легким периферическим парезом (сирингомиелия, ишемическая миелопатия) амплитуда ЭМГ может и не увеличиваться, что может быть связано с неактивным процессом реиннервации без образования гигантских ДЕ. Чаще процесс поражения передних рогов спинного мозга сопровождается сочетанием процессов ирритации и выпадения с преобладанием одного из них. В этой связи потенциалы фасцикуляций и потенциалы типа фасцикуляций могут регистрироваться на этапе, когда преобладают процессы ирритации, и отсутствовать в те периоды, когда превалируют процессы угнетения и выпадения.

Поражение корешков, сплетений, периферических нервов характеризуется изменениями ЭМГ, аналогичными поражению передних рогов спинного мозга. Однако в связи с тем, что ирритативный компонент поражения представлен в меньшей степени, а процессы реиннервации протекают менее активно при поражении аксонов, чем при поражении тел мотонейронов, паттерн ЭМГ представлен чаще низкоамплитудными уреженной, частокольной кривой.

Первично-мышечное поражение вызывает снижение амплитуды поверхнотсной ЭМГ без нарушения ее структуры в связи с тем, что количество двигательных единиц остается неизменным при этом виде поражения, а размер их уменьшается. Однако по данным только поверхностной ЭМГ делать вывод о первично-мышечном поражении не представляется возможным, так как снижение амплитуды ЭМГ без нарушения структуры может наблюдаться при астеническом синдроме и невозможности развить максимальное мышечное усилие. Вместе с тем, сопоставление данных глобальной ЭМГ с клинической картиной заболевания, при наличии гипотрофий и парезов проксимальной группы мышц, позволяет отличить первично-мышечное поражение от переднерогового.

Рис. 73. Паттерн глобальной ЭМГ при разном характере и стадии поражения передних рогов спинного мозга.

a – снижение амплитуды насыщенной ЭМГ в раннюю фазу поражения мотонейронов без ирритации,

b – повышение амплитуды ЭМГ произвольного напряжения в раннюю фазу при ирритативном характере поражения,

c – снижение амплитуды и частичное урежение поверхностной ЭМГ произвольного напряжения на ранних стадиях реиннервации,

d – низкоамплитудный частокольный тип ЭМГ на ранних стадиях реиннервации,

e – повышение амплитуды и частичное урежение глобальной ЭМГ произвольного напряжения на поздних стадиях реиннервации,

f – высокоамплитудный частокольный тип ЭМГ на поздних стадиях реиннервации.

Нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, миастенический синдром, ботулизм) проявляется на поверхностной ЭМГ в режиме максимального произвольного напряжения мышцы постепенным снижением амплитуды, несмотря на поддержание максимального произвольного усилия в течение 10 секунд. В норме возникающее утомление может приводить к повышению амплитуды биопотенциалов за счет синхронизации биопотенциалов, и ЭМГ будет напоминать гиперсинхронный паттерн. Однако критерий снижения амплитуды ЭМГ при поражении нервно-мышечной передачи в режиме поддержания максимального произвольного усилия является ненадежным, так как в ходе исследования больной может значительно снижать интенсивность произвольного напряжения мышцы по ряду других причин: астенический синдром, установочное поведение и др. Высокоинформативным методом диагностики нервно-мышечной передачи является стимуляционная ЭМГ.

Миотония проявляется на глобальной ЭМГ невозможностью внезапно прекратить произвольную активность мышцы. Этот феномен возникает при выполнении первого движения с предварительным не менее 5-минутным отдыхом мышцы. Повторные выполнения движения вслед за первым приводят к исчезновению миотонического феномена, и к 5-му движению он полностью исчезает. В случаях клинически явно выраженной миотонической реакции ЭМГ миотонический феномен также хорошо выражен, в клинически сомнительных случаях, когда значимость результата электрофизиологического исследования достаточно велика, показатели глобальной ЭМГ мало надежны. Кроме того, у ряда больных с подозрением на миотонию сочетанный пирамидный синдром может приводить к нарушению полного расслабления после произвольной активации мышцы. Адекватным методом исследования при миотонии является игольчатая ЭМГ.

Пирамидный синдром вызывает значимые изменения амплитуды ЭМГ покоя и произвольного напряжения мышцы без нарушения структуры электромиограммы. В покое и при рефлекторной активации мышцы регистрируется тоническая ЭМГ с повышенной амплитудой, при произвольном напряжении мышцы – сниженная амплитуда. Пассивное растяжение мышцы вызывает появление в ней активности – повышенный миотатический рефлекс. При пирамидном синдроме возрастают коэффициенты синергии, реципрокности и адекватности.

Паркинсонический дрожательный синдром приводит к нарушению рисунка поверхностной ЭМГ, существенно не нарушая амплитуду и структуру ЭМГ, за исключением выраженных форм, когда снижается амплитуда. Треморовидная и залповидная ЭМГ регистрируются как в покое, так и при произвольном напряжении мышцы. Ригидная форма паркинсонического синдрома вызывает значимые изменения ЭМГ при пассивном растяжении мышцы, что проявляется в возникновении залповидной активности за счет ригидности и изменения тонуса мышц по типу «зубчатого колеса». В покое и при произвольном напряжении мышц залповидная и треморовидная активности при изолированном ригидном синдроме не регистрируются.

Истерический парез не вызывает качественных изменений ЭМГ, однако амплитуда поверхностной ЭМГ снижается, а при истерическом параличе отсутствует в режиме произвольного напряжения. Для дифференциации истерического пареза от органического сравнивают амплитуду ЭМГ при произвольном напряжении и непроизвольной активации мышцы в период выполнения сложных двигательных актов: переворачивание на кушетке, ходьбе, письме и др. При истерическом парезе амплитуда ЭМГ при не контролируемых осознанно движениях в несколько раз выше, чем при произвольном напряжении тех же мышц.

Изменения глобальной ЭМГ при основных синдромах поражения представлены в таблице 26.

Таблица 26

Показатели глобальной ЭМГ при основных неврологических синдромах

Глава 5

Методика М-ответа

Определение метода

Моторный ответ (М-ответ) - суммарный электрический потенциал мышцы в ответ на одиночное электрическое раздражение двигательного или смешанного нерва. Супрамаксимальная стимуляция нерва, позволяющая регистрировать электрический ответ всех двигательных единиц мышцы, является стандартизованной в регистрации и оценке М-ответа, а также в методике оценки скорости проведения по двигательным волокнам. М-ответ при субмаксимальной стимуляции нерва имеет меньшую амплитуду и длительность, другую форму, отличную от моторного ответа при супрамаксимальной стимуляции. Анализируемыми параметрами М-ответа являются: латентность, амплитуда, длительность, площадь и форма (рис. 74).

Рис. 74. Параметры М-ответа.

L – латентность М-ответа,

D1 – длительность негативной фазы с первично-позитивным пиком,

D2 – общая длительность М-ответа,

А1 – амплитуда негативного пика,

А2 - амплитуда негативно-позитивного пика,

а – первично-позитивный пик,

z₁, b, c, d, z₂ – негативная фаза,

е – позитивная фаза,

b, c, d - псевдофаза,

S - площадь негативной фазы.