В норме и патологии

Анализ параметров М-ответа включает оценку:

· амплитуды,

· площади,

· длительности,

· латентности,

· формы.

Амплитуда М-ответа измеряется 2-мя способами:

· от нулевой линии до вершины негативного пика,

· от максимального негативного пика до максимального позитивного пика.

Первый способ дает амплитуду примерно в 2 раза меньшую, чем при измерении от пика до пика. Допустимо измерение как первым, так и вторым способом, однако первый способ чаще используется. Это связано с тем, что первичная негативная фаза М-ответа является более удобной для измерения длительности М-ответа, и для того, чтобы амплитуда и длительность были привязаны к одному комплексу, предпочтительнее регистрировать параметры первично негативной фазы. При сопоставлении получаемых данных с данными других авторов необходимо уточнить, каким способом измерялась амплитуда М-ответа. Амплитуда М-ответа разных мышц варьирует от 3 до 40 мВ. Конкретные нормативы для каждой мышцы приведены в разделе методики определения СПИ.

При патологии снижение амплитуды М-ответа обусловлено тремя различными причинами:

• гибелью части периферических мотонейронов (двигательных единиц),
• полной или частичной потерей возбудимости мотонейронов (аксонов),
• нарушением проводимости по нерву и соответствующим увеличением длительности М-ответа, что приводит к падению амплитуды.

При частичной утрате возбудимости частью аксонов нерва увеличение длительности раздражающего стимула от 0.1 мс до 1 мс приводит к повышению амплитуды М-ответа после достижения максимальных значений на стимуляцию током 0.1 мс. Отсутствие повышения исходно сниженной амплитуды М-ответа на увеличение длительности раздражающего импульса после достижения максимальной амплитуды на стимуляцию импульсным током 0,1 мс обусловлено полной утратой возбудимости части аксонов нерва (В.Н.Команцев и соавт., 1998).

Потеря возбудимости аксонов возникает в ответ на неблагоприятные, повреждающие факторы и обусловлена нарушением обменных процессов в аксоне (аксонального транспорта). Как частичная, так и полная потеря возбудимости мотонейронов может быть обратимой или прогрессировать вплоть до гибели мотонейронов. Это зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающих факторов. Воздействие повреждающих факторов на нерв в первую очередь проявляется снижением возбудимости аксонов с наибольшей выраженностью в дистальных отделах нервов за счет ухудшения аксонального транспорта в наиболее удаленных участках аксона от тела мотонейрона. В этих случаях стимуляция в проксимальной точке вызывает М-ответ большей амплитуды, чем стимуляция в дистальной точке, что свидетельствует о сохранности возбудимости аксонов на более проксимальном участке. Эти особенности снижения возбудимости мотонейронов, возникающие часто при полинейропатиях диктуют необходимость обязательной стимуляции импульсами большой длительности (0.5-1.0 мс) при подозрении на нарушение возбудимости мотонейронов.

При отсутствии неравномерного снижения возбудимости на протяжении нерва амплитуда М-ответа одной и той же мышцы при стимуляции в одном исследовании с разных точек понижается при удалении точки стимуляции от мышцы. Это связано с увеличением временной дисперсии активации двигательных единиц по мере удаления точки стимуляции от мышцы. В норме это понижение не должно превышать 20% от амплитуды дистального М-ответа при удалении точки проксимальной стимуляции на середину конечности. В условиях патологии развитие частичного блока проведения импульса приводит к значительному падению амплитуды (более 20%) проксимального М-ответа по сравнению с дистальным. Блок проведения связан с изменениями возбудимости мембраны нервного волокна в месте воздействия повреждающего фактора (сдавление, ишемия) в сочетании с сохранением возбудимости аксона ниже блока проведения. Сочетание именно этих двух факторов при повреждении нервного волокна ‑ фокального нарушения проводимости и сохранения свойств возбудимости аксона ниже блока проведения ‑ приводит к сохранению амплитуды дистального М-ответа и резкому снижению проксимального М-ответа (выше блока проведения). Выделяют чистый блок проведения, частичный блок проведения и возможный частичный блок проведения. При чистом блоке проведения по периферическим нервам верхних конечностей М-ответ с проксимальной точки вызывается такой же формы, как и с дистальной, имеет амплитуду менее 80% амплитуды дистального М-ответа, и длительность его не превышает длительность дистального М-ответа (Clouston, 1994). При частичном блоке проведения имеет место сочетание демиелинизации с блоком проведения. Проксимальный М-ответ также будет меньшей амплитуды (менее 80% от дистального), однако длительность проксимального ответа будет не более чем на 15% превышать длительность дистального М-ответа (Research criteria, 1991). Такой частичный блок проведения не будет чистым, форма дистального и проксимального М-ответов будут отличаться друг от друга. Возможный частичный блок проведения предполагается, когда имеет место падение амплитуды проксимального М-ответа (составляет менее 80% от дистального), однако его длительность превышает длительность дистального более, чем на 15% (Research criteria, 1991). В этом случае наличие значительной временной дисперсии затрудняет идентификацию блока проведения. При отсутствии блока проведения равномерное понижение проводимости по всей длине нервного волокна, что встречается при наследственно обусловленной демиелинизирующей полинейропатии, также приводит к снижению амплитуды проксимального М-ответа за счет увеличения длительности ответа (растяжения его). Для нервов нижних конечностей падение амплитуды и повышение длительности проксимального М-ответа по сравнению с дистальным будет большим (табл. 27).

Площадь М-ответа - расчетный показатель площади, очерченной кривой М-ответа. Этот показатель высчитывается в компьютерном электромиографе и прямо пропорционален амплитуде и длительности М-ответа. Показатель измеряется произведением амплитуды, выраженной в мВ, и длительности ответа, выраженной в мс (мВ*мс). Измерение площади М-ответа, как и амплитуды, может проводиться под всей кривой или только под первой негативной фазой. Предпочтительнее измерять площадь под первой негативной фазой, так как на ее величину не влияет длительный период реполяризации (рис. 74). Измерение площади М-ответа проводится в следующих случаях: (1) оценки выраженности М-ответа при высокочастотной стимуляции для исключения феномена псевдофасилитации и (2) выявления блока проведения импульса по нервным волокнам, когда наличие блока сочетается с феноменом повышенной временной дисперсии за счет демиелинизации преимущественно медленно проводящих нервных волокон. В этих и ряде других случаев предпочтение измерению площади связано с изменением длительности М-ответа. Уменьшение длительности М-ответа в первом случае обусловлено повышением синхронизации в активации двигательных единиц, что ведет к повышению амплитуды ответа (псевдофасилитация); повышение длительности во втором случае за счет более асинхронной активации двигательных единиц приводит к снижению амплитуды М-ответа. В первом случае повышение амплитуды М-ответа не связано с увеличением количества активируемых мышечных волокон, а обусловлено повышением синхронности их ответа. Оценка площади в сопоставлении с амплитудой М-ответа во втором случае (повышенной временной дисперсии) позволяет выявить чрезмерную асинхронность активации двигательных единиц, при которой падение площади проксимального ответа будет оставаться в пределах допустимой нормы, а амплитуда проксимального М-ответа значительно падать при увеличении его длительности.

Длительность М-ответа измеряется, как правило, по первично-негативной фазе, если другие условия не оговорены. Измерение длительности проводится на высокой чувствительности 500-200 мкВ/дел. и высокой скорости развертки - 1-2 мс/дел. На высокой чувствительности можно более точно определить начальную точку отклонения изолинии, высокая скорость развертки позволяет избежать технической погрешности в измерении расстояния между началом и окончанием негативной фазы М-ответа. Определение длительности полифазного М-ответа при демиелинизации, когда имеется несколько негативных фаз, проводится от начала негативной фазы до пересечения нулевой линии последней негативной фазой (рис. 77).

Рис. 77. Определение длительности М-ответа при двухфазном (a)

и полифазном (b) ответах.

Т₁ и Т₂ – длительности М-ответов.

Длительность, как правило, измеряется в М-ответе, полученном при стимуляции в дистальной точке. Нормативные данные по длительности М-ответа приведены в разделе по СПИ. Для одноглавых мышц кисти и стопы длительность М-ответа в норме составляет 4 – 7 мс. Для длинных нервов конечностей данные длительности М-ответа (границы нормативных значений) суммированы в таблице 27.

Таблица 27

Границы нормативных значений М-ответа

(Среднее с отклонением, равным 2.5 сигмы) (P.D.Clouston, 1994)

При патологии длительность М-ответа изменяется в зависимости от характера поражения периферического мотонейрона. Поражения, приводящие к гибели или потере возбудимости мотонейронов, но не связанные с нарушением проводимости по аксонам, ведут к уменьшению длительности М-ответа. Поражения периферической нервной системы с нарушением проводимости по аксонам приводят к повышению длительности М-ответа.

Латентность М-ответа, как и длительность М-ответа, измеряется на высокой чувствительности (200-500 мкВ/дел.) и на высокой скорости развертки 1-2 мс/дел. Для межиндивидуального сравнения латентности М-ответа и показателей латентности в динамике используется терминальная латентность, т.е. полученная при стимуляции нерва в дистальной точке. Абсолютные значения латентности М-ответов, полученные с более проксимальных точек стимуляции, не используются для анализа, они значительно варьируют в зависимости от длины сегментов конечностей. Латентности М-ответов с проксимальных точек стимуляции используются для расчета скоростей проведения по нервным волокнам. Терминальные латентности М-ответов мышц кисти и стопы, полученные при стимуляции длинных нервов конечностей, в норме не превышают 8 мс (табл. 27).

Для сравнения абсолютных значений терминальной латентности при повторных исследованиях регистрацию М-ответа необходимо проводить по стандартной методике, которая позволяет сохранять постоянным расстояние между отводящим электродом, наложенным на двигательную точку мышцы, и стимулирующим электродом. В реализации этой установки существует 2 подхода. Первый основан, вне зависимости от особенностей хода нервных волокон, на прямом удалении активной точки стимуляции от отводящего электрода на заданное расстояние (обычно 6-8 см). Второй метод основан на стандартизации расположения точки стимуляции относительно анатомических образований. Например, при стимуляции срединного нерва дистальная точка определяется на запястье между сухожилиями m.flexor carpi radialis и m.palmaris longus на 3 см проксимальнее дистальной складки запястья (Kimura, 1989). Первый способ часто не позволяет сохранить стандартное расстояние у людей с низким ростом и соответственно малой длиной сегментов конечностей, так как на расстоянии 8 см от отводящего электрода нерв выходит из зоны поверхностного расположения, и стимуляция оказывается безуспешной. Кроме того, изменение положения в суставе (сгибание, разгибание, отведение, приведение) приводит к варьированию расстояния, поэтому необходимо сохранять стандартное положение сегментов конечностей. Выбор точки стимуляции во втором случае меньше влияет на варьирование расстояния между отводящим и стимулирующим электродом, однако в дополнение к нему необходимо еще измерять расстояние между отводящим и стимулирующим электродом после их наложения для расчета показателей резидуальной латентности. Показатели терминальной латентности чрезвычайно важны для коротких нервов, скорость проведения по которым не определяется в связи с отсутствием доступной проксимальной точки стимуляции. Резидуальная латентность - остаточная латентность - расчетный показатель разницы между терминальной латентностью и расчетным показателем времени прохождения импульса от катода стимулирующего электрода до активного отводящего электрода. Расчетный показатель времени прохождения импульса определяется путем деления расстояния между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом на максимальную скорость проведения импульса на дистальном участке нерва, которая рассчитывается предварительно по общепринятой методике (см. методика СПИ). Формула расчета резидуальной латентности:

S (мм)

РЛ = ТЛ (мс) – -------------------------

СПИ макс. (мм/мс)

РЛ – резидуальная латентность.

ТЛ – терминальная латентность.

S – расстояние между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом.

СПИ – скорость проведения импульса на дистальном участке нерва.

Показатель резидуальной латентности включает в себя время синаптической задержки, равной около 1 мс, время проведения по немиелинизированным терминалям аксона, где СПИ значительно снижена, время проведения возбуждения по мембране мышечного волокна, скорость которого равна 1-5 м/с. Резидуальная латентность в противоположность терминальной латентности не зависит от роста испытуемого и, соответственно, длины сегмента конечности. В норме резидуальная латентность для различных мышц и нервов не должна превышать 2.5 мс (Б.М.Гехт и соавт, 1990).

Форма М-ответа анализируется качественно и количественно. Качественный визуальный анализ позволяет определить количество фаз и псевдофаз (турнов), появление специфических форм М-ответа (гребневидной зубчатости). Для мышц кисти и стопы при стимуляции длинных нервов конечностей в норме количество фаз не должно превышать 3, турнов 2. Количественная оценка формы М-ответа возможна с помощью математического имитационого моделирования (Чурносов Е.В. и соавт., 1998).