Физиологические основы методики исследования М-ответа

Методика М-ответа является определенным аналогом методики классической электродиагностики, определяющей возбудимость мышц и нервных стволов. Если классическая электродиагностика мышцы осуществляется стимуляцией двигательной точки (с активацией дистальных ветвей аксона), а оценка сокращения мышцы визуально, то в методике М-ответа стимуляция нерва проводится на протяжении нерва, а регистрация ответа мышцы – путем оценки электрического сигнала мышцы. М-ответ никогда не может быть зарегистрирован при естественной активации мышцы, это результат электрической активации нерва. В естественных условиях добиться такого синхронного ответа мышцы не удается, так как мышца работает в асинхронном режиме.

Амплитуда М-ответа отражает количество и синхронность активации двигательных единиц мышцы. Гибель части мотонейронов (двигательных единиц) приводит к снижению амплитуды М-ответа. Временнáя дисперсия активации двигательных единиц при патологии за счет замедления проводимости по нервным волокнам так же приводит к снижению амплитуды М-ответа, однако в этом случае площадь ответа не изменяется и не отличается от нормы (рис. 75).

Рис. 75. Параметры М-ответа в норме и при патологии.

a – М-ответ в норме,

b – М-ответ уменьшенной амплитуды при частичной гибели мотонейронов,

c – полифазный М-ответ при неравномерной временной дисперсии,

d – М-ответ увеличенной длительности при равномерной временной дисперсии,

e – гребневидный М-ответ при неравномерной временной дисперсии.

Латентность М-ответа - временной интервал между началом стимула и началом М-ответа. Латентность М-ответа характеризует максимальную проводимость по нервным волокнам. Началом отсчета от стимула является передний фронт прямоугольного стимула, так как начало активации нервных волокон совпадает с началом импульса, но не с его окончанием.

Форма М-волны является высокоинформативным параметром, так как отражает вклад в ответ не только высокопроводящих, но и медленнопроводящих волокон. В отличие от асинхронного режима активации мышцы при произвольном движении, электростимуляция вызывает относительно одновременную синхронную активацию двигательных единиц. Однако имеющаяся незначительная дисперсия активации двигательных единиц во времени определяет форму М-ответа (рис. 76).

Начальное отклонение от нулевой линии при регистрации М-ответа обусловлено проведением импульсов от точки стимуляции до мышцы по высокопроводящим нервным волокнам, а конечный комплекс М-ответа - проведением импульсов по низкопроводящим волокнам. При патологии может формироваться обособленная группа волокон с замедленной проводимостью, способная играть роль дополнительного источника синхронизации.

Рис. 76. Формирование формы М-ответа в зависимости от числа источников

генерации суммарного потенциала (По Ст.Байкушеву и соавт., 1974).

а, б, в – один источник синхронизации,

г, д, е – два источника синхронизации.

В качественной оценке формы М-ответа выделяют фазы, псевдофазы, гребневидную зубчатость, причем последняя имеет место при патологии. Форма ответа, в частности, формирование начальной фазы, зависит от места расположения отводящего активного электрода. Первично негативная фаза ответа (рис. 75а) обусловлена расположением активного отводящего электрода точно в двигательной точке мышцы, где расположены концевые пластинки, которые являются генератором развития негативного потенциала. Позитивная фаза М-ответа, следующая за негативной (рис. 74е), обусловлена перемещением возникшего негативного потенциала от активного электрода к референтному, расположенному на сухожилии мышцы, т.е. вдоль мышцы. Наличие первичного небольшого позитивного пика перед негативной фазой М-ответа (рис. 74а) обусловлено неточным положением активного электрода – смещением его с двигательной точки в сторону сухожилия мышцы. Наличие псевдофаз (турнов) М-ответа обусловлено наличием группы мышечных волокон, активация которых происходит с запозданием из-за изолированного или отдаленного её расположения (рис. 74 b-c-d). Псевдополифазная форма М-ответа в норме регистрируется с мышц, имеющих 2 и более головок. В этом случае амплитуда и форма псевдофаз сохраняются неизменными вне зависимости от удаленности точки стимуляции на протяжении нерва от мышцы. При патологии возможно появление дополнительных фаз и псевдофаз М-ответа мышц, в которых в норме полифазность отсутствует. Псевдополифазный (более 2 псевдофаз) и полифазный (более 3 фаз) М-ответ для одноглавых мышц отражает асинхронную активацию группы мышечных волокон за счет нарушения проводимости импульсов по части аксонов (рис. 75с).

Сохранение формы полифазного и псевдополифазного М-ответов вне зависимости от точки стимуляции нерва на протяжении обусловлено нарушением проводимости в дистальных участках аксонов. Если при увеличении расстояния между отводящим и стимулирующим электродом (стимуляция в более проксимальной точке нерва на протяжении) фазы и псевдофазы М-ответа становятся большей длительности, то это связано с нарушением проводимости нервных волокон равномерно на всем их протяжении. Появление как дополнительной фазы, так и псевдофазы обусловлено наличием одной (достаточной большой) группы двигательных единиц, которые активируются асинхронно по отношению к остальным двигательным единицам. Регистрация М-ответа с гребневидной зубчатостью обусловлена таким типом нарушения проводимости по нерву, при котором различная проводимость по небольшим группам нервных волокон ведет к появлению незначительных псевдофаз на всем протяжении М-ответа (рис. 75е).

Равномерное снижение невральной проводимости преимущественно по медленно проводящим нервным волокнам приводит к большему запаздыванию импульсов по ним, что ведет к формированию М-ответа увеличенной длительности с уменьшением амплитуды без изменения площади М-ответа (рис. 75d).

Длительность М-ответа является частным показателем формы М-ответа и часто анализируется вне связи с другими показателями формы М-ответа. Длительность М-ответа - время существования М-ответа, т.е. от момента появления (отклонения от нулевой линии) до окончания (возврата к нулевой линии). Длительность обусловлена временным различием активации двигательных единиц, что связано с разной скоростью проведения импульсов по нервным волокнам. Таким образом, если показатель скорости распространения возбуждения по нервному волокну характеризует состояние проводимости по наиболее высоко проводящим нервным волокнам, то длительность М-ответа отражает диапазон скоростей по нервным волокнам. Увеличение длительности М-ответа при нормальных показателях СПИ свидетельствует о поражении медленнопроводящих волокон, а снижение СПИ при сохранности длительности М-ответа характерно для поражения быстропроводящих волокон.