Салыстырмалы диагностикасы. Салыстырмалы диагностиканың мақсаты екіншілік остеопорозды жоққа шығару болып табылады

Салыстырмалы диагностиканың мақсаты екіншілік остеопорозды жоққа шығару болып табылады. Бұл кезде басты сырқатты симптоматикалық емдеумен қатар, этиотропты емді жүргізуге болады (8.8 сурет). Остеопорозбен сырқаттанған науқастардың барлығына дерлік жалпы және биохимиялық қан анализі, бүйрек пен бауыр қызметін анықтау, иондалған кальций мен фосфор, ТТГ, тестостерон (тек ер адамдарда) деңгейін анықтау жүргізіледі. Жарыққа шыққан клиникалық көрініске байланысты қажетті басқа зерттеу әдістері жүргізілуі мүмкін.

Емі

Остеопороз кезінде бірнеше топ дәрілерін қолдануға болады:

1. Бисфосфонаттар (алендронат, ибандрон қышқылы) омыртқа, сан сүйегі, білек сүйегінің сыну қаупін төмендетеді. Олардың әсер ету механизмі остеокластар белсенділігін, остеокластармен сүйек тіні резорбциясының төмендеуіне байланысты.

2. Кальцитонин (миакальцик) остеокласттардың спецификалық рецепторлармен байланысып, антирезорбтивті белсенділікке ие болуымен қатар, сүйектің сынуы кезінде ауырсу сезімін басады.

3.Менопаузадан кейінгі кезеңде эстрогендермен орынбасушы терапия остепороздың алдын алу ретінде де, емдік шара ретінде де тағайындала береді (5.4 бөлімді қараңыз).

4. Эстроген рецепторларының селективті модуляторлары (ралоксифен) бір тіндерде эстроген агонистері ретінде қызмет атқарса (сүйек тіні), ал басқа тіндерде анатогонист ретінде болады (эндометрий, сүт безі), сондықтан менопаузадан кейінгі кезде әйел адамдарда остеопорозды емдеуге қолданылады.

5. Терипаратид —адам паратгормонының N-терминалді фрагменті остеобластар белсенділігіне әсер етуі нәтижесінде сүйектің жаңаруын күшейтеді.

6. Кальций (карбонат), D дәрумені және D дәруменінің белсенді метаболиттері (α-кальцидиол, кальцитриол) жоғарыда аталған дәрілік заттармен бірге остеопорозды емдеуде кешенді терапия құрамында тағайындауға болады.

Болжамы

55 жастан асқаннан кейін әйел адамдарда остеопорозбен байланысты дамитын сүйектің сынуы қаупі ¹/₃-ді, ал ер адамдарда ¹/₁₂-ді құрайды. Сан сүйегінің мойны сынған науқастардың 20%-ы сынықтан 6 айдан кейін дүниеден өтеді, ал қалған 50%-ы мүгедек болып қалады. Омыртқа сынғаннан кейін науқастардың 5 %-ы және иық сынғаннан кейін науқастардың < 1 %-ы мүгедек болып қалады.

9 БӨЛІМ

ҰЙҚЫБЕЗІНІҢ ЭНДОКРИНДІ

БӨЛІГІНІҢ ІСІКТЕРІ

9.1. ҰЙҚЫБЕЗІНІҢ ЭНДОКРИНДІ БӨЛІГІНІҢ АНАТОМИЯСЫ

МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Ұйқыбезі шажырқай артында L1–L3 омыртқа деңгейінде орналасқан, көлемі 10–20 х 5–10 х 3–5 см және массасы шамамен 100 г болатын без.Ұйқыбезінің (ҰБ) эндокринді бөлігі барлық без массасының ¹/₁₀₀ бөлігін алатын Лангерганс панкреатикалық аралшықтарынан тұрады. Аралшықтар (жалпы саны 1–2 млн) барлық без бөлігінде шашырап орналасады, бірақ құйрық бөлігінде басым болады. Аралшықтың диаметрі шамамен 100–200 мкм және 100–200 эндокринді жасушалардан құралады. Ұйқыбезінің эндокринді бөлігі АІЖ мен басқа мүшелердің гормон-өндіруші жасушаларымен тығыз байланыста қызмет атқарады. Жалпы салмағына қарағанда ұйқыбезінің эндокринді бөлігінің эндокрин-өндіруші жасушалары және ішектің эндокриноциттері адам ағзасындағы ең үлкен «эндокринді без» болып табылады. Инсулин, глюкагон, соматостатин және панкреатикалық полипептид Лангерганс аралшықтарының негізгі өндіретін гормондары болып табылады (9.1кесте).

Инсулин Лангерганс аралшықтарының β-жасушаларында проинсулин жолашарынан синтезделетін, С-пептидінің протеолиздік бөлінуінен кейін белсенді гормонға айналатын полипептидті гормон (7 бөлімді қараңыз).

Глюкагон — 29 аминқышқылдарынан тұратын полипептид. Глюкагон проглюкогон деп аталатын ірі молекулалы-жолашар гормоны түрінде синтезделеді. Тек қан сарысуының иммунореактивті глюкагонінің 30–40%-ы панкреатикалық глюкагон үлесіне тиеді. Ал қалған бөлігі- биологиялық белсенділігі жоқ ірі молекулалар. Физиологиялық және иммунологиялық глюкагон он екі елі ішектің эндокринді жасушалары арқылы бөлінетін энтероглюкагонға ұқсас. Соматостатин ірі прогормон ретінде ҰБ-дің D жасушалары арқылы синтезделетін гормон.

9.1 кесте.Панкреатикалық аралшықтардың басты гормондары

Соңғы өнімі 14 аминқышқылы қалдықтарынан тұрады. Соматостатин термині алғашында гипоталамуста өсу гормоны секрециялануын ингибирлейтін фактор ретінде анықталғандықтан солай аталған.

Қазіргі таңдағы көзқарастар бойынша панкреатикалық және асқорыту гормондарының басты қызметі асқорыту үрдісін (барлық асқорыту гормондары) және жасушалық метаболизмді (инсулин), олардың басты субстраттарының (инсулин, глюкагон) эндогенді синтезін реттеу болып табылады. Панкреатикалық және асқазан-ішек жолының гормондары гуморальды факторлардың гетерогенді тобын құрайды. Олардың бір бөлігі (секретин, холецистокинин) «гормон» классикалық ұғымына сәйкес келеді (өзінен алыс орналасқан құрылымдарға гуморальды әсер көрсетеді). Басқа гормондар (вазоактивті интестинальды пептид, соматостатин) нейромедиаторлар секілді паракринді және нейрокринді әсер көрсетеді.

9.2. ҰЙҚЫБЕЗДІҢ ГОРМОНАЛЬДЫ-БЕЛСЕНДІ ІСІКТЕРІМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

Қант диабетінен басқа, қазіргі таңда ҰБ-дің эндокринді бөлігінің аурулары панкреатикалық гормондардың шек тыс артық болуымен патогенетикалық тығыз байланысты, яғни гормональды белсенді ісіктермен тікелей байланысты (9.2 кесте). Бұл аурулардың клиникалық көрінісі гетерогенді және қандайда бір гормонның артық өндірілуіне байланысты көрінісімен анықталады, егер қатерлі ісік болса, оның инвазивті өсіп, метастаз берумен тікелей байланысты.

9.2 кесте.Ұйқыбез және асқазан-ішек жолдарының (ҰБ- ұйқыбез, 12ЕІ- он екі елі ішек, ВИП- вазоактивті интестинальды пептид) эндокринді ісіктері

ҰБ-дің гормональды-белсенді ісіктерінің дамуына күмән туғанда ең алдымен қандай бір гормонның гиперсекрециясын жоққа шығару қажет. Осы мақсатпен гормональды зерттеу тағайындалады. Гормональды зерттеу барысында гормон деңгейі, оның жолашары (С-пептид) немесе метаболиттерінің (5-ГИУК) деңгейі анықталады. Бірқатар жағдайларда функционалды сынақтар жүргізіледі (ашығу сынағы). Егер гормон гиперсекрециясы дәлелденсе, барлық гормональды-белсенді ісіктерге тән топикалық диагностика қағидаларына сай зерттеу жүргізіледі. Топикалық диагностикалау мақсатында келесі зерттеу әдістері қолданылуы мүмкін:

1. Ультрадыбысты зерттеу:

— трансабдоминальды (стандартты);

— эндоскопиялық (датчик эндоскопқа орналасады);

— интраоперациялық (датчик ҰБ-ге орналасады).

2. Құрсақ қуысы ағзаларының томографиясы:

— компьютерлі томография (КТ);

— магнитті-резонансты томография (МРТ).

3. Эндоваскулярлы әдістер:

— ангиография;

— гормондар концентрациясының градиентін анықтау мақсатында жүргізілетін портальды венозды қаннан сынаманы зерттеу

3. Соматостатин рецепторларының сцинтиграфиясы.

Диаметрі 1 см немесе одан да кіші болатын ісіктерді топикалық диагностикасы өте қиын. Жиі мұндай ісіктер қатарына инсулиномалар мен гастриномалар жатады. ҰБ-дің ісіктерін диагностикалауда стандартты УДЗ-нің ақпараттылығы өте төмен, себебі ісіктің ішкі эхосигналының интенсивтілігі жеткіліксіз болып табылады. Ал МРТ мен КТ ақпараттылығы жоғарылау болады. Эндоваскулярды зерттеу әдістерінің сезімталдылығы жоғары, бірақ олардың басты кемшілігі-инвизивтілігі. Ангиографиялық әдіс түзілістердің гиперваскуляризациясын және метастаздарын анықтауға бағытталған. Портальды венозды қанды зерттеудің әдістері портальді жүйенің катетеризациялауға негізделеді, бұл кезде сынамаға алынған қанда гормон деңгейі жүйедегімен салыстырғанда 50%-ға артық болады, бұл ісік локализациясына тәуелді екенін көрсетеді (9.1сурет).

ҰБ бен АІЖ-ның эндокринді ауруларының топикалық диагносткиасында аса сезімтал инвазивті емес топикалық зерттеу әдістеріне эндоскопиялық УДЗ мен соматостатин рецепторларының сцинтиграфиясы жатады. Бірінші әдісте ультрадыбысты аппарат датчигі эндоскопқа кигізіледі де, зерттеу ішек қабырғасы арқылы жүргізіледі.

9.1 сурет.Инсулиноманың топикалық диагностикасында тері мен бауыр арқылы алынған портография көмегімен селективті жиналған венозды қаннан инсулин деңгейін анықтау

а — қан сынамасын селективті жолмен портальды жүйеде жинаудың нүктемен белгіленген сызбасы;

б — сәйкес нүктелердегі инсулин деңгейі;

в — инсулиноманың орналасуы мүмкін локализациясы- ұйқыбездің бас бөлігі аймағындағы ілмек тәрізді аралшықта.

ҰБ бен АІЖ эндокринді ісіктерінің басым көпшілігінде (инсулиномадан басқа) соматостатинді рецепторлар орналасады, осыған орай соматостатинді рецепторлардың сцинтиграфия әдісі ісіктерді диагностикалауда кеңінен қолданылады. Осы мақсатта радиобелсенді белгі (индий-111) ретінде ұзақ әсерлі соматостатин туындысы октреотид енгізіледі. Радиофармпрепарат соматостатин рецепторлары бар ісіктерде жиналады, сондықтан бұл әдіс біріншілік ісіктерді және олардың метастаздарын топикалық анықтауда,операцияның радикалдылығын бағалауда, эндокринді және эндокринді емес ісіктердің салысырмалы диагностикасында кеңінен қолданылады (9.2 сурет).

9.2 сурет.Индий-111-мен белгіленген октеротид көмегімен соматостатин рецепторларының сцинтиграммасы. Сцинтиграммада (алдынан қарағанда) біріншілік ісік пен оның метастаздарының локализациясына сәйкес рецептор-позитивті түзіліс анықталады (Б —бауыр, К —көкбауыр, І — панкреатодуоденальды аймақта локализацияланған біріншілік ісік)

ИНСУЛИНОМА

Инсулинома — ашқарынға гипогликемиялық синдромның дамуымен сипатталатын, Лангерганс аралшықтарының β-жасушаларынан дамитын инсулинөндіруші ісік (9.3 кесте).

Гипогликемиялық синдром — гипогликемия дамуы мен қанда глюкоза деңгейі арасындағы дисбаланстың нәтижесінде дамитын симптомокомплекс. Гипогликемия деп қанда глюкоза мөлшері 2,2–2,5 ммоль/л-ден төмен болғанда айтамыз, бірақ гликемия деңгейі клиникалық симптоматиканың айқындылығымен әрқашан корреляцияланбайды. Жиі гипогликемиялық бұзылыстар қант диабетін емдеу үрдістері барысында түзіледі, бірақ гипогликмиялық синдром қант диабетінен тыс қарастырылады (7.7.3 бөлімді қараңыз).

9.3 кесте.Инсулинома

Этиологиясы

85–90% — қатерсіз солтарлы ісік; 10–15% жағдайда көптеген ісіктер және өте сирек жағдайда ҰБ-ден тыс (1 %) орналасады (көкбауыр қақпасы, бауыр, ұлтабар қабырғасы). 10% жағдайда І типті көптеген эндокринді неоплазия синдромы шеңберінде орналасады. (10.2 бөлімді қараңыз).

Патогенезі

Инсулинома кезінде дамитын гипогликемиялық синдром патогенезі негізінде гликемия деңгейіне тәуелсіз автономды түрде ісіктің инсулинді синтездеуі жатыры. Сау адамда ұзақ уақыт бойы ашығу қалыпты мөлшерден төмен глюкоза деңгейінің төмендеуіне әкеледі. Бұл кезде қанда инсулин мөлшері қалдықты концентрацияға дейін төмендейді. Инсулиномамен сырқаттанған науқастарда гликогенолиз ісік өндіретін инсулинмен тежеледі және АІЖ-нан қаен арнасына глюкоза түсуі тоқтағанда гипогликемиялық ұстаманың дамуына жол ашылады. Гипогликемияға жауап ретінде қанға контринсулярлы гормондар (катехоламиндер, кортизол, өсу гормоны) бөлініп, адренергиялық симптоматиканы дамытады. Нейроглюкопения көріністері қанда бас миы үшін аса маңызды басты энергетикалық субстраттың төмендеуімен байланысты дамиды. Созылмалы гипогликемия ОЖЖ-де дистрофиялық өзгерістерді тудырады.

Эпидемиологиясы

Инсулинома — өте сирек сырқат, жаңа жағдайлар жиілігі жылына 1млн адамға 1 жағдай сәйкес келеді. Жиі 25-55 жас аралығында диагностикаланады. Балаларда жалпы инсулиноманың 5 %-ы ғана көрініс береді.

Клиникалық көрінісі

· Адренергиялық симптомдар: қалтырау, тахикардия, суық тері, ашығу, қорқыныш, парестезия.

· Нейрогликопениялық симптомдар: астения, сөйлеу, есту, көру қабілетінің бұзылуы, амнезия, бастың ауруы, сомноленция, тырысулар, кома.

Аталған симптомдардың айқындылығы ауытқиды. Ол тек адренергиялық немесе нейрогликопениялық симптомдар болуы мүмкін, бірақ гипогликемия ауырлығына тәуелді симптомдардың айқындылық дәрежесі арасындағы байланыс жоқ. Жылдам және айқын гликемия деңгейінің төмендеуі адренергиялық симптоматика мен естің үдемелі бұзылуымен сипатталатын гипогликемиялық шоктың дамуына әкеледі. Ұзаққа созылған гипогликемия және оның жиі дамитын эпизодтары ОЖЖ-де, әсіресе үлкен ми жартышарларында қайтымсыз өзгерістерді тудырады. Оның көрінісі делириозды және галлюцинаторлы-папаноидты эпизодтардан типті эпилептикалық ұстамаларға дейін, тіпті ойлау қабілеттің төмендеуіне дейін ауытқиды.

Ұстама жиі таңертең дамиды, бұл науқастың түнде тамақ қабылдамен түсіндіріледі. Науқастар әдетте таңертең әрең ұйқысынан оянады, есі баяу қалпына келеді, жартылай ояу болып, сұрақтарға үстіртін жауап қайтарады. Ұстама әдетте терең сетің бұзылысымен аяқталады және ол көктамырға салынатын глюкоза мөлшерімен тосқауылданады. Инсулиномамен сырқаттанған науқастарда тәбеттің жоғарылауы жөніндегі пікірлер шындыққа жанаса бермейді. Науқастар тағам қабылдағаннан кейін басталған ұстаманың тосқауылданатынын өздері де сезеді. Сондықтан науқастар тәтті ұн өнімдері мен тәттілерді «дәрі» ретінде тағамға сұранысы болмасада өзімен бірге ұстап жүреді. Инсулиномамен сырқаттанған науқастарда дене салмағы 15–40 кг дейін жоғарылайды.

Диагностикасы

1. Үш күндік ашығу сынағы инсулиномаға тән Уиппл үштігінің провокациялау мақсатында орындалады:

— ашқарынға гипогликемия ұстамаларының дамуы;

— қанда глюкоза мөлшерінің 2,5 ммоль/л –ден ұстама кезінде түсуі;

— көктамырға глюкозаны енгізу арқылы ұстаманы тосқауылдау.

Ашығу уақытының басталуы соңғы тағам қабылдау уақытына сәйкес келеді. Науқасқа тек су қабылдауға рұқсат етіледі. Сынақ барысында қанда глюкоза, С-пептид деңгейі әлсін-әлсін зерттеледі. Глюкоза деңгейін экспресс әдіс арқылы глюкометрмен анықтаумен салыстырғанда зертханада анықтаған ақпаратты. Сынақтың бастапқы кезінде қан әрбір 6 сағат сайын алынады, ал глюкоза мөлшері 3 ммоль/л-ден төмен болғанда интервал қысқартылады, ашығу глюкоза мөлшері 2,5 ммоль/л-ден төмен болғанда тоқтаталды, нәтижесінде дамыған гипогликемия симптомдары көктамырға енгізілетін глюкоза көмегімен тосқауылданады. Глюкоза мөлшері төмендеп, гипогликемиялық симптомдар көрініс бермеген жағдайда сынақтың дигностикалық құндылығы төмен болады. Егер науқаста 72 сағат бойы гипогликемия симптомдары көрініс бермей және қанда глюкоза мөлшері 2,5 ммоль/л-ден төмендемесе сынақ тоқтатылып, нәтижесі теріс деп қарастырылады. Науқастардың басым көпшілігінде Уиппл үштігі сынақ басталған соң 12–18 сағаттан кейін дамиды (9.3 сурет).

2. Инсулиноманың топикалық диагностикасы ашығу сынақты оң болғанда ғана орындалады. Аса маңызды ақпаратқа эндоскопиялық зерттеу мен интраоперационды УДЗ ие болады; қажет болған жағдайда портальды жүйе көктамырынан селективті жолмен қан алумен ангиография жүргізіледі ( 9.2 бөлімді қараңыз).

9.3 сурет.Үш күндік ашығу сынағы кезінде қандағы инсулин мен глюкоза мөлшері: А — қалыпты; Б — инсулинома дамыған науқас

Қалыпты жағдайда ашығудан 12 сағаттан кейін инсулин деңгейі төмендеп, глюкоза мөлшері 3,4 ммоль/л-ге дейін жоғарылайды. Ал инсунома кезінде ашығудан 15–18 сағаттан кейін гликемия 2 ммоль/л-ге дейін төмендеп, гипогликемия үдемелі дамиды.