Лечение и профилактика

Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза насту­пило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпи­тализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В.

Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итрако-назол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х ме­сяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное дейст­вие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомен­дуется применение данного препарата во время лактации.

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

Препарат резерва — кетоконазол (низорал) в дозе 400-800 мг/сут. Период беременности и кормления грудью являются про­тивопоказанием для его применения.

Препарат выбора для беременных — амфотерицин В, в количе­стве 120-150 мг в неделю до общей дозы 2 г. После улучшения со­стояния лечение продолжают амбулаторно, в режиме — 3 раза в неделю. Существует еще одна схема лечения данным препаратом, которая заключается во внутривенном введении: капельно вводит­ся по 250 ЕД/кг — в 1-й день, 500 ЕД/кг — во 2-й день и по 1000 ЕД/кг — через день либо 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 4-8 недель. Общая доза препарата на курс не должна превышать 1 500 000-2 000 000 ЕД. После 20-го введения — перерыв 10 дней, а затем проводят повторный курс лечения. Наружно используют мазь — 2 раза в день в течение 10 дней. Новые липосомные формы препарата менее токсичны. При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.

До внедрения в клиническую практику амфотерицина В леталь­ность диссеминированной инфекции достигала 80-90%. Итрако­назол помогает в 95% случаев.

кокцидиоидоз

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихо­радка, пустынный ревматизм.

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первич­ным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется ге­матогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки. При этом возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет димор­физм, обитает в почве в виде мицелия и наиболее распространен в засушливых зонах западного полушария. Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и женщины во время бере­менности.

Заражение обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью артроспор гриба, в результате чего раз­вивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель про-

--------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------

никает в организм через поврежденную кожу. Заболевание носит сезонный характер (с конца весны до осени).

Патогенез. Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппоподобным синдромом. При нарушениях клеточного имму­нитета возникает диссеминированная инфекция, склонная к реци­дивам.

Клеточный иммунный ответ — основное звено противостояния кокцидиоидной инфекции и невосприимчивости к повторному за­ражению. Гуморальный иммунитет большой роли в защите макро­организма не играет. Антитела классов IgM и IgG появляются уже в начале инфекции, но не защищают от ее прогрессирования и дис-семинации.

У лиц, перенесших первичный кокцидиоидоз, развивается стойкий иммунитет к экзогенной реинфекции.

Факторами риска являются беременность, иммуносупрессив-ная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4, принадлежность к цветной расе.

В последние годы заболеваемость значительно возросла, особен­но на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100тысяч случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По резуль­татам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидо-зом заражено 16-42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных и особенно широко распространено в Аризоне и Калифорнии.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-4 недели.

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Боль­шинство заболевших проживают в природных очагах и выздорав­ливают самостоятельно.

Острый легочный кокцидиоидоз проявляется лихорадкой, озно­бом, недомоганием, потерей аппетита, миалгией, болью в груди, увеличением лимфоузлов. Характерны распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема на коже и слизистых.

При диссеминированном кокцидиоидозе (кожный, костно-сус-тавной, менингит) больные жалуются на головную боль, боли в костях. На коже возникают папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. При поражении поясничных по-

--------------------------------------- Глава 8 --------------------------------------------

звонков развивается остеомиелит, возможно формирование натеч­ного абсцесса ЦНС, менингит. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. Менингит плохо поддается лечению, а легоч­ный и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивируют. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидоза состав­ляет 43% , при тяжелом поражении легких — 60% , частота реци­дивов очень высока.

Первичное поражение кожи встречается крайне редко, при этом образуется узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда раз­вивается лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихоид-ная форма заболевания), который локализуется на центральной части лица (особенно на носогубных складках), конечностях.

По данным литературы, не имеется сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом. В ранний неонатальный период новорожденные инфицируются через дыхательный тракт.

Диагностика

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация коло­нии Coccidioides immitis производится при посеве и в результате биопсии кожи.

При патоморфологическом исследовании кожи выявляется гра­нулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.

Посев проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Сведения о недавних поездках больного оказывают существен­ную помощь при постановке диагноза диссеминированного кокци­диоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Дифференциальный диагнозпроводится с бородавками, фурун­кулами, эктимой, бромодермой, розовыми угрями, ограниченным нейродермитом, узловатой почесухой, кератоакантомой, северо­американским бластомикозом, криптококкозом, туберкулезом ко­жи, третичным сифилисом, пиодермиями.

Лечение и профилактикакак при криптококкозе.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез (от латинского tuberculum — бугорок) — инфекци­онное заболевание человека, вызываемое несколькими разновид­ностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название — па­лочка Коха).

_------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

Этиология

Возбудитель — патогенный микроорганизм рода Micobacterium семейства Actinomycetacae. Существует три группы микобакте-рий: истинные микобактерии — патогенные для человека; кисло­тоустойчивые условно-патогенные микобактерии (атипичные); кислотоустойчивые сапрофиты.

Среди истинных микобактерии, в зависимости от патогенности для человека и животных, выделяют следующие типы:

• М. tuberculosis — возбудитель туберкулеза человека;

• М. bovis — возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота;
■ М. africanum — тип, которому присущи черты двух предыду­
щих типов.

Микобактерия туберкулеза (МВТ) грамположительная, не обра­зует спор и капсул, устойчивая к кислотам, спиртам и щелочам, факультативный аэроб (для ее нормального развития необходим кислород). Размножается путем простого деления или почковани­ем, цикл простого деления длится около суток.

Заражение туберкулезом наиболее часто происходит аэроген­ным путем (90%), реже — алиментарным (1-2%) или контактным (5-6%), очень редко — внутриутробным. Аэрогенный путь переда­чи, как правило, воздушно-капельный и пылевой — от человека с активным туберкулезным процессом.

Патогенез. Среди социальных и медицинских проблем общест­ва туберкулез занимает особое место. Это инфекционное заболева­ние, поэтому, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость к ту­беркулезу организма.

Далеко не всегда инвазия МВТ в организм человека приводит к заболеванию — это зависит от количества и вирулентности МВТ, длительности контакта с больным, врожденных и приобретенных иммунных факторов.

Туберкулез может поражать практически все органы и системы человека: легкие, кости, суставы, мочевыделительную, половую, лимфатическую, центральную нервную системы и т. д.

При аспирации в дыхательные пути человека МВТ должны про­никнуть через ряд природных барьеров: мерцательный эпителий бронхов, слизь, которую продуцируют железистые клетки с по­верхностно-активными веществами (лизоцим, комплемент, про-

--------------------------------------- Глава 8-------------------------------------------------

пердин, Р-лизины). Если все же большое количество вирулентных бактерий проникает в ткани легкого, начинается поглощение МКБ легочными макрофагами. В неиммунизированном организме мак­рофаги не способны к эффективному лизису и возбудители тубер­кулеза начинают размножаться внутриклеточно. Считается, что образование антител не имеет решающего значения в противоту­беркулезном иммунитете в связи с тем, что МВТ способны к внут­риклеточному паразитированию. Большее значение имеют механизмы клеточного иммунитета, которые осуществляются сен­сибилизированными Т-лимфоцитами.

Беременность и послеродовый период отрицательно влияют на течение туберкулеза. Возникновению туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, выделитель­ной. Повышенная нагрузка на организм беременной изменяет его защитную функцию — снижает иммунитет.

Наиболее опасные периоды, способствующие прогрессированию туберкулеза или обострению старых туберкулезных очагов, — 8-10-я и 22-24-я недели беременности, последние недели перед родами и первые полгода после них. Во второй половине беремен­ности, когда начинается интенсивный рост плода, у женщины отмечается высокое стояние диафрагмы, что уменьшает эластичес­кое натяжение легких, поэтому данный период менее опасен для развития туберкулеза.

Ухудшение течения туберкулеза в послеродовом периоде обус­ловлено эндокринными изменениями в организме; кроме того, так называемая «абдоминальная декомпрессия» вследствие опускания диафрагмы способствует аспирации казеозных масс при каверноз­ных формах в здоровые отделы легких.

Внутриутробное заражение плода происходит редко. Гематоген-но МБТ проникают к плоду через вену пуповины в печень, а через ductus venosus Aurantii — в правую половину сердца и легкие. Первичный афект формируется в печени и иногда в легких. Воз­можно также заражение при аспирации или заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод с формированием первичного абдоминального афекта. Во всех случаях поражаются регионарные лимфатические узлы с массивным казеозом. При всех вариантах возможна генерализация процесса, формирование милиарных оча­гов в разных органах.

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

Клиника

Клиническая классификация туберкулеза, принятая в Украи­не, основывается на патогенетических, морфологических и клини-ко-рентгенологических принципах. Она включает:

— основные клинические формы;

— характеристику туберкулезного процесса;

— осложнения;

— остаточные изменения излеченного туберкулезного процесса;

— сопутствующие заболевания.

Первичным считают туберкулез, который развивается у ранее неинфицированных лиц и характеризуется развитием специфиче­ских воспалительных изменений в легких, поражением внутри-грудных лимфатических узлов и лимфангитом. Происходит формирование специфической туберкулезной гранулемы с казеоз-ным центром и лимфоидным валиком вокруг. В это время можно выявить положительную реакцию на туберкулин. С момента зара­жения до появления положительной реакции на туберкулин про­ходит от 3-х недель до 4-х месяцев. Такая форма туберкулеза чаще диагностируется у детей. При неосложненном течении симптомы заболевания быстро проходят, постепенно рассасываются специ­фические изменения в легких и лимфоузлах. Однако возможно и осложнение течения данной формы туберкулеза с развитием пер­вичной каверны гематогенной и лимфогенной диссеминацией про­цесса.

Туберкулез может носить острый, подострый и хронический ха­рактер.

Общепринятым является тот факт, что беременность отягощает состояние женщины, поскольку происходит мобилизация всех си­стем организма. Наибольший риск появления или обострения туберкулеза приходится на первую половину беременности и по­следние недели перед родами.

Существуют определенные особенности клиники туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности клинические проявления туберкулеза аналогичны проявлениям вне беременно­сти, но они часто наслаиваются на симптомы раннего токсикоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и др.), что мо­жет быть причиной поздней диагностики заболевания. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к но­вым условиям, вспышки туберкулеза протекают малосимптомно. Даже при распространенных инфильтративных и деструктивных

зоз

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

до родов является вынужденным, и при своевременной и правиль­ной терапии удается спасти мать и ребенка.

Доказано, что беременность следует прерывать при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любом сроке); при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любом сроке); при сочетании туберкулеза с легочно-сосудистой не­достаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими за­болеваниями, отягощающими состояние женщины; при впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких, про­текающем с тенденцией к прогрессированию; при всех формах ту­беркулеза легких, по поводу чего необходимо оперативное вмеша­тельство; при цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно-сосудистой недостаточности; при туберкулезе мочевыде-лительной системы, протекающем на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени.

Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто дети уми­рают в первые дни жизни на фоне внезапного цианоза, или рожда­ются вроде бы здоровыми, но через 5-10дней теряют в весе, у них повышается температура, появляется обтурационная желтуха (как следствие сдавления желчевыводящих путей увеличенными лимфатическими узлами), в случае поражения легких — симпто­мы тяжелой пневмонии, дыхательная недостаточность.

При врожденном туберкулезе у новорожденных выявляют гепа-тоспленомегалию (76%), респираторные расстройства (72%), повышение температуры тела (48%) и лймфаденопатию (38%). Подтверждением туберкулезной природы заболевания является нахождение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном ас­пирате новорожденного. При необходимости выполняют биопсию печени. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные.

Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза остаются иссле­дования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняю­щееся при наличии клинических показаний в любом сроке бере­менности или после родов.

Что касается результатов дополнительных методов исследова­ния, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку-

--------------------------------------- Глава 8-------------------------------------------------

изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворитель­ное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важ­ными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгеногра­фия органов грудной клетки с экранизацией живота.

Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиело­нефрит. Уродинамические расстройства, характерные для бере­менных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.

Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при све­жих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.

Небезопасными для беременных и родильниц являются генера­лизованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показа­телям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются пре­имущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной ди­агностики и лечения наступает излечение.

Наблюдается выраженная зависимость между формой туберку­леза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограни­ченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и не­большой распространенности при отсутствии обострений на протя­жении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны под­вергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.

Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром те­чении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы за­болевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактери­ального лечения. При данной ситуации сохранение беременности

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно ис­пользование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам

I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак­
териальным выделением, а также тяжелые распространенные
формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде-
ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев
назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид
ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи­
цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории
(рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв­
ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони­
азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на
втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже­
дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с
небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и

II категориям (особенно в первой половине беременности), можно
проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази-
намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный
туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца)
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся­
ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде­
лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами
туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к
одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким
больным приходится назначать резервные препараты, которые яв­
ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере­
менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности
сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо­
вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не­
которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо
проводить под тщательным контролем, систематически исследуя
функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непе­реносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-

--------------------------------------- Глава 8 --------------------------------------------

линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл^-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаива­ются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускоре­ние СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению бере­менности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.