Т.Ю. Бабич, Н.Е. Гейнц
Впоследнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием новых, очень активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов. Хотя случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. Поэтому знание эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения данной патологии является очень важным и необходимым в практике акушеров-гинекологов и неонатологов. При беременности наиболее часто возможны проявления трех видов глубоких микозов: криптокок-коз, бластомикоз, кокцидиоидоз.
Дерматомикозы включают большую группу заболеваний кожи, вызываемых патогенными грибами. Известно более 500 видов грибов, встречающихся в разных странах и областях.
Патогенные грибы многочисленны и разнообразны, поражают человека, различных животных и растения. Единой общепринятой классификации патогенных грибов пока еще нет, не выработаны и рациональные принципы их систематизации.
Возбудители заболеваний кожи — дерматофиты (или дермато-мицеты) входят в группу несовершенных грибов (fungi imperfecti).
-------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------
Имеется обширная группа условно-патогенных грибов, к которым относятся дрожжеподобные грибы рода Кандида (Candida), и патогенных грибов, возбудители которых вызывают особо опасные микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз и др.); их паразитарная активность связана с состоянием макроорганизмов.
В патогенезе дерматомикозов большое значение имеют возраст пациента, пол, нарушения обмена, расстройства кровообращения, изменение баланса витаминов, дисбактериоз, склонность к повышенному потоотделению, наличие трофических расстройств, сопутствующих острых и хронических инфекций, травм, мацераций.
Заражение может происходить несколькими путями:
1) от больного человека;
2) от больного животного;
3) через предметы обихода (головные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.).
В настоящее время для практической работы удобна клиническая классификация Н.Д. Шеклакова, по которой дерматомикозы подразделяют на две большие подгруппы: поверхностные и глубокие микозы.
I. Поверхностные микозы,при которых происходит поражение кожи, волос и ногтевых пластинок, включающие следующие подгруппы заболеваний:
• кератомикозы;
• микозы преимущественно волосистой части головы;
• дерматофитии;
• микозы преимущественно стоп;
• кандидоз (возбудители — Candida albicans, Candida tropicalis и др.)
И. Глубокие (системные) микозы, при которых происходит поражение всех органов и систем, повреждение всех слоев кожи.
1. Бластомикозы:
1.1. Криптококкоз.
1.2. Бластомикоз.
2. Гистоплазмоз.
3. Кокцидиоидоз.
4. Споротрихоз.
5. Мукороз.
6. Аспергиллез.
7. Пенициллиоз.
8. Хромомикоз.
9. Риноспороидиоз.
10. Цефалоспориоз.
------------------------------------ — Глава 8-------------------------------------------------
11.Кладоспориоз.
12. Келоидный микоз.
13. Мицетомы грибковой этиологии.
КРИПТОКОККОЗ
Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке, торулез.
Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких, а затем возбудитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки и вызывает менингоэнцефалит, реже поражаются кости, кожа, почки, глаза.
Этиология
Криптококкоз — один из редких микозов человека, который вызывается грибами рода Cryptococcus neoformans (синоним Torula histolitica). Возбудитель имеет четыре серотипа А, В, С, D и в тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диаметром 3,5-7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается криптококкоз почкованием; при этом дочерняя клетка связана с материнской узкой перемычкой.
Возбудитель этого заболевания содержится в помете птиц (волнистых попугайчиков, канареек, голубей и др.); заражение происходит ингаляционным путем, но возможен контактный путь передачи через поврежденную кожу и слизистые оболочки.
Заболевание распространено повсеместно и вызывается разными серотипами возбудителя.
Патогенез. Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вдыхании пыли, где формируется первичный очаг инфекции (гранулема) и при развитии процесса образуется множество гранулем, разрушающих ткань легких. Заболевание может проявиться развитием менингита и менингоэнцефалита при попадании возбудителя в эти ткани гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10-15% больных. В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения клеточного иммунитета. Чаще при этом инфекционном заболевании развиваются менингит или менингоэнцефалит.
По данным зарубежных авторов, прослеживается связь между заражением женщин криптококкозом и беременностью, что обусловлено относительной иммуносупрессией в этот период.
--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------- —
Защита от криптококковой инфекции обеспечивается клеточным иммунитетом, при этом фагоцитоз осуществляется альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, возможна элиминация возбудителя продуктами окислительного метаболизма (в частности, системой оксида азота) у лиц с интактной иммунной системой.
Совместная, хорошо скоординированная деятельность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, NK-клеток и Т-лимфоцитов у лиц с неповрежденной иммунной системой приводит к развитию гранулематозного воспаления, что сопровождается локализацией и удалением возбудителя. Очаг инфекции ограничивается легкими и лимфатическими узлами, а фиброзные изменения легочной ткани, как реакция на внедрение возбудителя, не характерны.
Нейротропизм возбудителя объясняется тем, что в головном мозге и ликворе. С. neoformans находит среду, богатую питательными веществами (в частности, катехоламинами), и относительную безопасность от действия комплемента и антител.
Криптококкоз относят к так называемым оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных сахарным диабетом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом, саркоидозом, с трансплантацией органов, гемобластозами, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, длительно подвергающимися лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиотиками. Наиболее частой локализацией патологического процесса становятся легкие, однако нередко поражается нервная система, а также возможна генерализация процесса с поражением печени, почек, костей, лимфатических узлов и других органов.
Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, самым частым является криптококкоз в форме криптококкового менингита. Им страдают 6-9% ВИЧ-инфицированных в США и 20-30% — в Африке; в Европе и Южной Америке также отмечается высокая заболеваемость. В последние годы в США, по-видимому, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых, заболеваемость криптококкозом значительно снизилась, однако у 10-15% ВИЧ-инфицированных больных криптококкозом наблюдается поражение кожи.
Клиника
Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, без выраженной клинической картины. Возможно хроническое течение заболевания с образованием каверн и дыхательной недостаточностью. Ранними признаками поражения ЦНС при развитии
--------------------------------------- Глава 8 --------------------------------------------
криптококкового менингита являются головная боль, тошнота, головокружение, нарушение зрения, памяти, раздражительность и усталость. Эти симптомы трудно дифференцируются не только во время беременности, поскольку они могут наблюдаться при раннем токсикозе, но и у небеременных женщин до тех пор, пока не происходит обострения процесса. Менингит может принимать хроническое течение и сопровождаться тяжестью в затылочной области, головной болью, признаками энцефалопатии.
При поражении кожи и слизистых этим микозом элементы сыпи носят характер угревидных и герпетиформных высыпаний в виде красных, горячих на ощупь, отечных и болезненных бляшек на конечностях, которые принимают генерализованный характер. При любых высыпаниях возможно их изъязвление. У ВИЧ-инфицированных такие высыпания чаще всего наблюдаются на лице и волосистой части головы. Флегмона, вызванная Cryptococcus neo-formans, напоминает бактериальную.
При генерализации процесса происходит поражение мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочеполовых органов, развиваются гепатомегалия и спленомегалия.
В доступной литературе мы не нашли сообщений о трансплацентарном инфицировании внутриутробного плода грибами cryptococcosis. Все случаи исследований эмбриональных тканей на наличие С. neoformans были отрицательными. У всех детей, рожденных матерями, инфицированными криптококкозом, развития инфекции не наблюдалось. Проведенный иностранными исследователями эксперимент на собаках показал, что внутривенное введение этого патогена подопытным не привело к инфицированию внутриутробных щенков и развитию инфекции после их рождения.
Диагностика
Основную роль играют лабораторные исследования. При легочном поражении грибки находят в мокроте, при почечном — в моче. Очень убедительным является нахождение криптококков в крови и спинномозговой жидкости. В последние годы широко используются иммунологические исследования для подтверждения кропто-коккоза.
Патоморфология кожи. Возможны две различные гистологические картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой желатиноподобной капсулой, с незначительной воспалительной реакцией окружающих тканей. Во втором случае выявляют гранулематозное воспаление с
--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------
наличием гистиоцитов, гигантских и лимфоидных клеток, фибро-бластов, (иногда — очагами некроза) — при незначительном числе возбудителей в очаге воспаления. Муцикармин связывается с гли-козаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans от Blastomyces dermatidis.
При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, получают мазок-отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения, и после обработки препаратов гидроксидом калия выявляют Cryptococcus neoformans.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). При менингите давление СМЖ умеренно или резко повышено. В крови отмечаются лимфоцитоз, повышенный уровень белка, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40-60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить очаг поражения в легких.
Посев. Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ-инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи.
Чувствительным и специфичным методом является определение антигенов Cryptococcus neoformans, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены криптокок-ков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче. Определение антител к Cryptococcus neoformans не применяют.
Дифференциальный диагнозпроводят с пиодермией, контагиозным моллюском, высыпаниями на лице у ВИЧ-инфицированных, бластомикозом, гистоплазмозом, флегмоной иной этиологии.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 563;