Лечение и профилактика. Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин

Химиотерапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе и беременных женщин. Соблюдение соответствующего режима, полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов, создание психо­логического комфорта на фоне адекватной химиотерапии являются предпосылкой для выздоровления женщины и завершения бере­менности физиологическими родами.

Сложной остается проблема генерализованного туберкулеза с полиорганным поражением, туберкулезного менингита, хотя и при таких случаях можно достичь положительных результатов. Непростой является также проблема лечения беременных с тубер­кулезом и ВИЧ-инфекцией, потому что такое сочетание приводит к большей угрозе для жизни матери и новорожденного, часто сопро­вождается химиорезистентностью МВТ.

Врачей всегда тревожила проблема возможности токсического (особенно тератогенного) воздействия на плод противотуберкулез­ных препаратов, используемых для лечения беременной женщины. Наиболее безопасными для лечения туберкулеза во время беремен­ности признаны изониазид (обязательно с витамином В_б), рифам-пицин и этамбутол. В других странах к таким препаратам также отнесен пиразинамид. В рекомендациях Британского Торакального Союза указано, что ни один препарат первого ряда не имеет тера­тогенного действия, но необходимо избегать применения стрепто­мицина из-за его ототоксичности. Указанные препараты очень эффективны для лечения больных, у которых сохранена чувстви­тельность к ним МВТ.

Пациенткам с химиорезистентным туберкулезом желательно предохраняться от беременности, потому что все резервные проти-

------------------------------------ — Глава 8 -------------------------------------------

женной доли легкого) до 6 месяцев беременности. Залогом успеш­ного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ре­бенка является своевременное выявление заболевания.

Адекватную тактику ведения родов выбирают с учетом общего состояния женщины, плода и акушерской ситуации.

В случае подозрения на врожденный туберкулез или при уста­новлении такого диагноза новорожденному сразу назначают про­тивотуберкулезные препараты (оптимально — рифампицин, изониазид, пиразинамид). Новорожденным противопоказаны ами-ногликозиды, этамбутол, этинамид, протионамид, офлоксацин.

Важным является вопрос грудного вскармливания детей мате­рями с туберкулезом. Хотя проникновение МВТ в грудное молоко является возможным, однако заражение ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование происходит обычно аэро­генным путем, поэтому необходима немедленная изоляция ново­рожденного от больной матери. Грудное вскармливание позволено матерям с неактивным туберкулезом и с утихшими процессами, когда в легких нет полостей распада, а бактериальность длится не менее года и подтверждена несколькими отрицательными резуль­татами посева мокроты на МВТ. Кормящей матери продолжают химиотерапию. Противопоказаны таким женщинам лишь фторхи-нолоны и циклосерин, но данные препараты назначают лишь при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание ребенка запрещено.

Тактика кормления здорового ребенка, рожденного матерью с туберкулезом, предусматривает три варианта:

— если новорожденный сразу (после первичной обработки) изо­лирован от матери, ему делают прививку вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвраще­ние ребенка матери возможно не ранее, чем через 6-8 недель (по данным некоторых исследователей — после появления у ребенка положительной послевакцинной реакции на туберкулин);

— новорожденному, у которого был контакт с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, после ее заверше­ния делают пробу Манту и в случае отрицательного результата прививают вакциной БЦЖ;

— в некоторых странах таким детям назначают химиопрофи­лактику изониазидом и одновременно прививают вакциной БЦЖ, резистентной к изониазиду.

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

Выводы

1.В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев микотических инфекций, что связывают с использованием активных антибактериальных препаратов, частым применением глюкокортикостероидов.

2. Случаи глубоких микозов в акушерстве довольно редки, они могут стать причиной как материнской, так и перинатальной смертности. При беременности наиболее часто возможны проявле­ния трех видов глубоких микозов: криптококкоз, бластомикоз, кокцидиоидоз.

3. Заражение может происходить несколькими путями: от боль­ного человека; от больного животного; через предметы обихода (го­ловные уборы, расчески, постельное белье, полотенца и др.).

4. Криптококкоз — это диссеминированная глубокая грибковая инфекция, возбудитель которой содержится в помете птицы, отно­сится к оппортунистическим инфекциям, развивающимся на фоне иммунной недостаточности у больных, длительно подвергающихся лечению глюкокортикостероидами, цитостатиками и антибиоти­ками. Редко наблюдается у беременных.

5. Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, развитие которого возможно при беременности. При распростра­ненном бластомикозе во всех случаях отмечается трансплацентар­ное заражение плода с последующей антенатальной или ранней неонатальной его гибелью.

6. Кокцидиоидоз — глубокий микоз, протекающий с первич­ным поражением легких, возможно его развитие у женщин во вре­мя беременности. Нет сведений о внутриутробном инфицировании плода кокцидиоидозом, однако в ранний неонатальной период но­ворожденные инфицируются через дыхательный тракт.

7. Туберкулез — инфекционное заболевание человека, вызывае­мое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии. Беременность и послеродовой период отрицательно влияют на те­чение туберкулеза. Внутриутробное заражение плода происходит редко. Наблюдается выраженная зависимость между формой ту­беркулеза и особенностями течения беременности и родов.

------------------------------- Глава 8 ------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Новиков А.И., Логинова ЭА. Болезни кожи инфекционного и парази­тарного происхождения: Руководство для врачей. — Н. Новгород: Меди­цинская книга, 2001. — 283 с.

Пирля І.Л., Гончарук С.Н. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з туберкульозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998. — №4. — С 117-119.

Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 420 с.

Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво та лікування. — 2004. — №4. — С 54-57.

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2004. — № 1. — С. 15-20.

Томилов А.Ф., Гагарина Л.Н., Салтыкова ТА. О генерализованном криптококкозе // Клиническая медицина. — 1995. — № 1. — С. 57-60.

Infections in pregnancy / Larry С. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990.— 345 p.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Williams' Obstetrics. / F. Gary Cunningham, Paul C. MacDonald, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, Gary D. V. Hankins, Steven L. Clark. — 20th ed. — Stamford, Connecticut: Appleton&Lange, 1998. — 1448 p.

ГЛАВА 9

АМНИОТИЧЕСКИЕ ВОДЫ.

АМНИОТИЧЕСКАЯ ОБОЛОЧКА

И ИНФЕКЦИИ

О.Л. Антонова, ИЛ. Говоруха, А.А. Железная, А. И. Соловьев, Н.И. Шпатусько

Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной сис­темы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий. Это сложная биологическая среда, которая изменяется в течение всей беременности в зависимости от ее срока, внешних условий, состояния плода и организма матери. В образовании АЖ участвуют: плодные оболочки, плодная поверх­ность плаценты и эпителий пуповины. Активное участие в продук­ции и утилизации АЖ принимает плод — в частности, его почки и легкие. Ежедневно плод продуцирует 600-800 мл мочи и 300-400 мл альвеоляторного секрета. Установлено, что образова­ние и элиминация АЖ происходит за 3 часа, а обмен всех раствори­мых веществ — за 5 суток.

Удаление жидкости в I половине беременности осуществляется за счет всасывания их поверхностью плода, а с появлением глота­тельных движений происходит заглатывание АЖ в количестве от 300 до 500 мл в сутки с последующим поступлением в пищевари­тельный тракт. Изменение состояния плода и функционирования плацентарной системы вследствие внутриутробного инфицирова­ния или гипоксии плода отражается на составе и свойствах АЖ.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

Околоплодные воды состоят на 98-99% из воды и 1—2% их при­ходится на твердый остаток. В норме удельный вес амниотической жидкости колеблется от 1002 до 1028, рН 7,43. В начале беремен­ности воды бесцветные и прозрачные, к концу ее становятся мут­ными из-за примеси пушковых волосков, смазки и эпителия. При гипоксии плода АЖ приобретает зеленую окраску, а при внутриут­робной гибели плода она становится непрозрачной и имеет корич­невый оттенок. Наличие в водах стрепто- и стафилококкового антитоксина позволяет считать их стерильными.

АЖ обладает бактерицидными свойствами в отношении многих микробов и выполняет иммунную функцию. Она препятствует сра­щению кожи плода с амнионом, защищает его от механических повреждений и действия гравитационного поля, является пита­тельной средой для плода. Кроме того, околоплодные воды регули­руют родовую деятельность, способствуя раскрытию шейки матки, а находящиеся в них вещества влияют на активность гладкой мус­кулатуры матки. Слишком малое количество вод — маловодие — препятствует нормальному развитию плода. У последнего могут развиваться различные уродства (кривошея, косолапость и др.). Многоводие способствует неправильному положению плода в мат­ке, нарушает ритм его сердечных сокращений. В родах многоводие может стать причиной слабости родовой деятельности, способству­ет выпадению пуповины и мелких частей плода.

АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, количество их возрастает с увеличением срока беременности. Белки выполняют осмотическую, транспорт­ную, иммунологическую функции. В амниотической жидкости представлены белки материнского, плодового и плацентарного происхождения. В I триместре физиологической беременности в составе амниотической жидкости обнаруживают альбумин, а1-ан-титрипсин, орозомукоид, церулоплазмин, трансферрин, IgA, IgG. Во II триместре гестации концентрация белков возрастает, а в IIIтриместре — снижается, но антигенный спектр соответствует таковому во II триместре. Это связано с биосинтезом белков в орга­низме плода, трансплацентарным их переносом, существованием плацентарного барьера, селективно пропускающего белки с М 200 000 Дальтон. Высокая концентрация а-фетопротеина в АЖ (по сравнению с количеством а-фетопротеина в сыворотке крови мате­ри) вызвана интенсивным биосинтезом его в организме плода и минимальным осмотическим градиентом в системе мать-плацен-та-плод-амниотическая жидкость.

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------

В АЖ содержатся и свободные аминокислоты. Определение их концентрации представляет диагностическую ценность для выяв­ления наследственной предрасположенности к врожденным болез­ням обмена.

Другой важной составляющей АЖ является глюкоза, количест­во которой уменьшается к концу беременности, вместе с тем проис­ходит увеличение в них продуктов обмена веществ: масляной и пировиноградной кислот.

Жиры и липиды АЖ представлены жирными кислотами и хо­лестерином. Вещества липидной природы также оказывают влия­ние на сократительную деятельность матки.

Околоплодные воды содержат ряд ферментов: пепсин, щелоч­ную фосфатазу, гиалуронидазу. Активность щелочной фосфатазы в околоплодных водах значительно выше, чем в сыворотке крови матери. При осложнении беременности преэклампсией ее содержа­ние увеличивается. Установлено, что гиалуронидаза оказывает влияние на отделение плаценты. Инсулин присутствует в около­плодных водах, начиная с 16-й недели беременности и только при наличии живого плода, из крови матери он не поступает, т. к. име­ет высокую молекулярную массу.

В АЖ водах содержатся ионы Na⁺, К⁺, Ca²+, P²⁺, Mg²⁺, Fe²⁺, Cu²⁺, Zn²⁺. Ионы Са²⁺ и Na⁺ присутствуют в одинаковых количе­ствах как в крови матери, так и в околоплодных водах. К концу бе­ременности содержание Na⁺ уменьшается. Концентрация Fe²⁺ в околоплодных водах ниже, чем в крови матери и плода. С увеличе­нием срока беременности уровень Fe²⁺ в АЖ снижается, т. к. с 8-й недели гестации идет отложение его в печени плода, а основное его количество накапливается в последние 3 месяца. Поэтому недо­ношенные дети, имея низкое содержание Fe²⁺ в крови, на первом году часто страдают гипохромной анемией. В амниотической жид­кости присутствуют витамины С, А, группы В. Околоплодные воды обладают высокой гормональной активностью. Так, максималь­ный уровень хорионического гонадотропина обнаруживается в 10-12 недель беременности, после чего его количество убывает. Наибольшее содержание прогестерона отмечается к 13-й неделе, затем его уровень снижается. В АЖ определяются и другие стеро­идные гормоны, количество которых зависит от пола плода. Концентрация эстрогенов возрастает к концу беременности, их ме­таболизм нарушается при изоиммунизации по резус-конфликту. К концу беременности появляется отсутствовавший в ранние сроки окситоцин, который способен стимулировать сократительную дея­тельность матки. Состав АЖ по триместрам отражен в таблице 9.1.

------------------ Глава 9 ---------------------

Таблица 9.1. Состав амниотической жидкости

Как видно из таблицы, имеется тенденция к повышению кон­центрации мочевины и креатинина с увеличением срока беременно­сти. Это объясняется тем, что в начале беременности АЖ является диализатом плазмы крови плода, а к концу ее (III триместр) — пер­вичной мочой плода.

Содержание антимикробных факторов представлено лизоци-мом, антителами к вирусам полиомиелита, гриппа и парагриппа, иммуноглобулинами классов A, G, а также стрепто- и стафилокок­ковыми антитоксинами. В результате исследований установлено снижение содержания антимикробных факторов у рожениц с вы­соким риском развития инфекции.

--------------------------------------- Глава 9-------------------------------------------------

Исследование АЖ представляет огромную диагностическую ценность. Его проводят с целью

— контроля за состоянием плода;

— определения его зрелости;

— при изоантигенной несовместимости крови плода и матери;

— сахарном диабете;

— выраженной гипотрофии плода в сроке 34-36 недель бере­менности;

— при перенашивании более 2-х недель;

— у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

— для диагностики наследственных заболеваний и фетопатий.
Околоплодные воды могут быть получены при трансабдоми­
нальном амниоцентезе, начиная с 12-13-й недели беременности.

Противопоказания к трансабдоминальному амниоцентезу:

— спайки кишечника с передней брюшной стенкой;

— наличие очагов инфекции на коже живота;

— прикрепление плаценты по передней стенке матки;

— неустойчивое положение плода;

— наличие признаков преждевременных родов;

— врожденные аномалии матки и наличие фиброматозных
узлов.

Показания к амниоцентезу — наличие сенсибилизации при на­стоящей беременности, мертворождение и гемолитическая болезнь новорожденного при предшествующих беременностях.

При резус-конфликте (гемолизе крови плода) в АЖ выделяются билирубин и другие продукты распада гемоглобина. Это приводит к повышению оптической плотности исследуемых вод. В норме их оптическая плотность к концу беременности равна оптической плотности дистиллированной воды.

С целью оценки состояния плода изучают кислотно-щелочное состояние АЖ. Во время физиологической беременности в около­плодных водах отмечается метаболический ацидоз, нарастающий с увеличением ее срока. При преэклампсии, перенашивании бере­менности, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, внутриутробной гипоксии плода отмечается выраженный метабо­лический ацидоз (рН < 7,4).

Другим диагностически ценным представляется метод определе­ния щелочной фосфатазы АЖ. По мере прогрессирования физиоло­гической беременности ее активность возрастает. Выраженный подъем отмечается при трофобластической болезни, переношенной беременности, причем активность ее нарастает параллельно выра­женности степени преэклампсии и длительности перенашивания.

--------------------------------------- Глава 9 ) ---------------------------------------------

Для определения зрелости плода в АЖ исследуют: креатинин, лицетин, сфингомиелин, билирубин; изучают клеточный состав околоплодных вод. Так, концентрация креатинина прогрессивно возрастает с увеличением срока беременности, что связано с функ­цией почек плода и выделением мочи, богатой креатинином, или с уменьшением количества жидкости и увеличением мышечной мас­сы плода к концу беременности.

Другим методом определения зрелости плода является цитоло­гическое исследование АЖ. Поверхностные жиросодержащие клетки сальных желез появляются в препарате с 30-й недели бере­менности. С увеличением срока их количество увеличивается, до­стигая 50 единиц и более в препарате к концу беременности.

Показателем зрелости плода является содержание в АЖ двух основных фракций фосфолипидов: лецитина и сфингомиелина, ко­торые отражают в большей степени зрелость легких плода. В ран­ние сроки беременности содержание сфингомиелина больше, чем лецитина. Примерно с 28-й недели под влиянием метилтрансфера-зы это соотношение меняется в сторону увеличения лецитина, по­вышение которого способствует образованию сурфактанта. Точнее зрелость легочной ткани определяется соотношением сфингомие­лина и лецитина. Если соотношение лецитин/сфингомиелин < 2 — это характеризует незрелость легочной ткани; > или = 2 — под­тверждает зрелость легочной ткани.

Для пренатальной диагностики аномалий развития плода в АЖ исследуют концентрацию АФП (а-фетопротеина), этот белок выра­батывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в око­лоплодные воды. Считается, что при некоторых дефектах нервной системы плода АФП попадает из спинномозговой жидкости в ам-ниотическую в высоких концентрациях.

При беременности, осложненной преэклампсией и сердечно-со­судистой патологией, возрастает содержание молочной кислоты (до 97,2 ммоль/л), а количество пировиноградной кислоты снижа­ется. При нормальном течении беременности отношение лактат/пи-руват в АЖ составляет 49-52. При беременности, осложненной преэклампсией или в сочетании с сердечно-сосудистыми заболева­ниями, нарушается фето-плацентарное кровообращение, в результа­те накапливается молочная кислота при одновременном снижении пировиноградной и отношение лактат/пируват составляет 125-140.

При гипоксии плода диагностическим параметром может наблю­даться увеличение в АЖ прямого и непрямого билирубина, креати­нина, мочевины, К⁺, а также уменьшение количеств глюкозы и Na⁺.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

Таким образом, показатели веществ, содержащихся в амниоти-ческой жидкости, являются ценными для диагностики патологи­ческих состояний плода.

Выводы

1.Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий.

2. В образовании АЖ принимают участие плодные оболочки, плодная поверхность плаценты, эпителий пуповины и плод, кото­рый продуцирует ежедневно 600-800 мл мочи и 300-400 мл альве­олярного секрета.

3. АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной ча­стью которой являются белки, свободные аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, холестерин, ферменты, различные микроэле­менты, витамины, гормоны.

4. Для качественного изучения амниотической жидкости прово­дится амниоцентез, который позволяет оценить внутриутробное состояние плода и определить тактику ведения беременности.