Лечение и профилактика. До использования амфотерицина В прогноз при данном заболе­вании всегда был неблагоприятным (летальным) как вне

До использования амфотерицина В прогноз при данном заболе­вании всегда был неблагоприятным (летальным) как вне, так и во время беременности.

Использование амфотерицина В не вызывает развития врож­денных уродств плода. На данный момент имеется достаточный клинический опыт применения этого препарата для лечения крип-тококкоза во время беременности, даже в первом триместре.

-------------------------------------- Глава 8---------------------------------------------- —

Препарат вводится внутривенно, ингаляционно и местно с внутривенной начальной дозой 100 мкг/кг массы тела для опреде­ления переносимости. Средняя доза составляет 250 мкг/кг. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 1 мг/кг со следующей частотой приема: через день или 2 раза в неделю, в тече­ние 2-4-х недель в неосложненных случаях и в течение 6 недель — при наличии осложнений.

Препаратом резерва при этой инфекции является флуконазол, который также применяется как активное противогрибковое сред­ство при глубоких микозах. У беременных его следует применять только в том случае, когда предполагаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Флуконазол обнару­живают в грудном молоке в той же концентрации, что и в крови, поэтому его применение в период кормления грудью не рекоменду­ется.

В иностранной литературе имеются данные об использовании данного препарата в разные триместры беременности. Поскольку количество наблюдаемых случаев его применения небольшое, нельзя сделать достоверного вывода о его влиянии на плод. Поэто­му применение флуконазола желательно не ранее П-Ш триместров беременности.

Флуконазол назначают по 200-400 мг/сут орально или внутри­венно, с длительностью лечения 6-8 недель.

Для профилактики рецидива криптококкового менингита у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом пациенток используют флуконазол в дозе 200 мг/сут (практически пожизненно).

У ВИЧ-инфицированных криптококковый менингит после ле­чения амфотерицином В и фторцитозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флуконазолом снижает частоту рецидивов до 4-8%. Причиной рецидива может быть хронический очаг инфекции.

СЕВЕРОАМЕРИКАНСКИЙ БЛАСТОМИКОЗ

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.

Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, кото­рый начинается с поражения легких и при гематогенной диссеми-нации инфекции ведет к поражению кожи, подкожной клетчатки, костей, полового тракта.

--------------------------------------- Глава 8 ------------------------------------------------

Этиология

Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях он представлен дрожжевыми клетками диа­метром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой и размножается почкова­нием, при этом дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой. Чаще поражает мужчин, но случаи данной болезни зарегистрированы и у женщин.

Обычно заражение происходит воздушно-капельным путем ли­бо контактным — при повреждении кожи. Заболевание спорадиче­ское, эпидемии возникают редко.

Наибольшая вероятность встречаемости данного заболевания — лесистые зоны с высокой влажностью, бассейны крупных рек. Ча­ще заболевают люди, работающие или проводящие досуг на возду­хе (сельскохозяйственные рабочие, туристы, грибники, рыболовы, охотники).

Патогенез. Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимп­томно и проходит самостоятельно. Возможно гематогенное распро­странение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы. Встречается хроническая форма бластомикоза и реактивация ла­тентных очагов инфекции в легких и в других органах.

Защита макроорганизма при бластомикозе основывается на ре­акциях клеточного иммунитета. Большинство конидиев возбуди­теля поглощается и уничтожается нейтрофилами. Кроме того, альвеолярные макрофаги препятствуют переходу конидиев в дрожжевую фазу.

Образование антител при бластомикозе не защищает от прогрес-сирования инфекции.

Факторами риска являются диссеминированная инфекция, на­рушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при снижении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл.

Клиника

Длительность инкубационного периода в среднем 45 суток, это зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в орга­низм возбудителя. Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновре­менно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Хрониче-

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------------

екая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненны­ми при пальпации.

Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При рас­пространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось транс­плацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью.

При диссеминированной инфекции вначале возникают эле­менты сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увели­чивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, по­крытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоми­нает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географи­ческую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно пораже­ние гортани.

Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или по­лиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны.

Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов.

Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Диагностика

Клиническая картина подтверждается результатами посева би-опсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выяв­ляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с тол­стой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

--------------------------------------- Глава 8 -------------------------------------------

Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предста­тельной железы, биопсийный материал.

При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабцес-сах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans.

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови при­сутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы не разработаны.

Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфек­ции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легоч­ной инфекции разнообразны.

Дифференциальный диагнозпроводится с бляшками с бородав­чатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, прока­зой, бромодермой.