ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Пиелонефрит — самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным ее поражением интерстеци-альной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек. Вос­палительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т. е. на протяжении всего гестационного перио­да. В связи с этим выделено понятие «гестационный пиелонефрит».

Гестационный пиелонефрит (ГП) — это не особая нозологи­ческая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным пе­риодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов (рис. 7.1), среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыво-дящих путей и наличие инфекционного очага в организме.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная па­лочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, эн­терококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует отметить, что более чем в половине случаев (56%) пре-

Рис. 7.1. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных (ПБ)

обладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального кана­ла уродильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% — гарднереллы, в 46% — гри­бы рода Candida.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематоген­ный, уриногенный и др. (рис. 7.2). Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения воз­будителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловеро­ятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Рет­роградный ток лимфы возникает только при лимфадените. Урино­генный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно — пиелоренальных рефлюксов.

Рис. 7.2. Патогенез восходящего пиелонефрита беременных

Основные черты морфологических изменений в почках, харак­терные для пиелонефрита, выражаются в наличии полиморфности и очаговости. Воспалительные изменения в почке, будучи вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой приобретают диффуз­ный характер. Поражение воспалительным процессом межуточ­ной ткани почек влечет за собой нарушение межклеточного обмена веществ. Как и всякое воспаление, пиелонефрит носит вначале серозный, а затем приобретает гнойный характер. При серозном воспалении наблюдается отек межуточной ткани и сдавление по­чечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного аб-

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

сцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного про­цесса в почке отсутствует истинное восстановление межуточной ткани, и на месте воспалительных очагов в интерстиции разраста­ется рубцовая ткань.

Клиника

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи чер­ты тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма и наличием характерных локальных симптомов; последние менее выражены у родильниц, чем у бере­менных. В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса. Местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными.

В первые дни болезни при гнойном пиелонефрите нередко на­блюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами боль­ные обычно вялые, адинамичные.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепен­но присоединяются локальные: боли в поясничной области, соот­ветствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставля­ет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через оп­ределенные промежутки времени гектическое повышение темпе­ратуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно ло­кализуются в области пораженной почки. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появля­ются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмеча­ются болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается

------------------------------- Глава 7 ------------------------------

болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничны­ми мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса — явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной об­ласти, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, голов­ная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто жен­щины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипо-хромная анемия. В анализах мочи определяются умеренная проте-инурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и при отсутствии камней в почках и мочеточниках. Ана­лизы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное ис­следование редко дает указание на пиелонефрит.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита яв­ляются: лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая сте­пень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хро-моцистоскопии.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различ­ные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних моче-выводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблю­даться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом бо­ли по своему характеру напоминают почечную колику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.

Особенности клинического течения гестационного пиелонеф­рита:

1) длительная бессимптомная бактериурия;

2) признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдви­га в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия

и др.);

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

3) раннее начало развития анемии без эффекта от лечения пре­паратами железа;

4) длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока;

5) акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диа­гностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактерио­логический анализы крови и мочи.

Для пиелонефрита характерны:

— изогипостенурия и никтурия;

— патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л);

— гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепа­тита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспа-рагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритро­циты, цилиндры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативны и достоверны кли­ническое и бактериологические исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоциту-рия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонеф­рита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию по­чек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т. д.).

—----------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

Лечение

Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бакте-риурии является применение антибактериальных препаратов. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую группу антибактериальных препаратов во время беременности. К ним относят: аугментин (1,2 г х 1 раз в день), ок-сациллин (3-4 г в сутки) или ампициллин (0,5 г х 4 раза в сутки), флемоксин (1,5 г в сутки), флемоклав (0,5 г х 2 раза в день), фосфа-мицина брометамол (3,0 г однократно). Цефалоспорины I и II поко­ления (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксин, цефметозол, цефалотин), а также цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно бе­зопасные антибактериальные средства у беременных. Например: (зиннат 250 мг х 2 раза в день), цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран (0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки в/в или в/м). Лечение анти­бактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в ис­ключительных случаях при сохранной функциональной способно­сти почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны.

При выявлении хламидийной инфекции в осадке мочи назнача­ют эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; рова-мицин — 3 млн ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней. Местно: инсти-ляция раствором цитеала в разведении 1:10 с экспозицией 2, № 10.

При микоплазменной инфекции: эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; ровамицин — 3 млн ед. 2 раза в день № 8-10. Указанные антибиотики применяются после 12-недельно-го срока беременности. Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих препаратов, местное лечение — то же, что и при хламидиозе.

Со II триместра применяют антибактериальные препараты — 5-НОК (2 таблетки х 4 раза — 4 дня, затем 1 таблетка х 4 раза — 10 дней), невиграмон (2 капсулы х 4 раза — 4 дня, затем 1 капсула х 4 раза — 10 дней), аугментин — 1,2 г 1 раз в день на протяжении 7-10 дней, зиннат — 250 мг 2 раза в день на протяжении 8-10 дней, монурал — 3,0 г однократно в день на протяжении 3-х дней.

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

В послеродовом периоде лечение основывается на тех же прин­ципах, что и во П-Ш триместрах, но необходимо помнить, что гентамицин, канамицин, линкомицин, эритромицин долго сохра­няются в молоке, поэтому их назначать не рекомендуется. Родильницам можно назначать аугментин, зиннат (зинацеф), фле-моксин, флемоклав в тех же дозах, что и при беременности.

В комплексное лечение включается десенсибилизирующая те­рапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением ост­рой пищи.

В случаях неуспешности консервативной терапии показана опе­рация — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

Тактика ведения беременности. Своевременно и правильно ле­ченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиело­нефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации: анемия, преэк-лампсия, острая почечная и хроническая почечная недостаточ­ность, гипоксия плода, риск внутриутробного инфицирования плода.

М.М. Шехтман (1987), В.Н. Серов и соавт. (1989) выделяют 3 степени риска. К I степени риска относятся больные с неослож-ненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 11 степени риска — больные хроническим пиелонефритом, суще­ствовавшим до беременности; к III степени риска — больные с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с I и II степенями риска разрешается беременность. Они должны находиться на диспансерном учете. При III степени риска беременность противопоказана. Больные с I степенью риска могут получать помощь и рожать в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации; со II степенью риска — обязательно долж­ны быть переведены в больницы III уровня аккредитации.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитали­зированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипо­ксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиело­нефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, озонотерапию). Алгоритм ведения пациенток с ГП представлен на рисунке 7.3.

Родоразрешение. При пиелонефрите рекомендуется родоразре-шение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии

Рис. 7.3. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом (ГП)

Глава 7 ------------------------------------------

плода. Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

Эти новорожденные составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть пе­реведены в специализированный педиатрический стационар.