Основные принципы фармакотерапии пищеварительными ферментами

Существует множество пищеварительных ферментных препаратов, разли­чающихся по числу компонентов, энзимной активности, способу произвол-

ства и формам выпуска. Подбор и дозы ферментных препаратов, а также их эффективность определяются 3 основными факторами.

• Состав препарата и активность его компонентов.Все ферменты можно
условно разделить на 2 группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин +
компоненты желчи + гемицеллюлаза. Все ферментные препараты, изготов­
ленные из животного сырья (поджелудочная железа свиней), содержат панк­
реатин. Панкреатин состоит из липазы, протеазы и амилазы. Препарат счита­
ется эффективным, если в 1 г панкреатина содержится около 40 000 ЕД липазы
(единицы предложены Международной фармацевтической федерацией). Ли­
паза участвует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке. При поступле­
нии в кишку активность липазы быстро падает и составляет менее 8% исход­
ной. В панкреатине протеазы представлены преимущественно трипсином.
Наряду с протеолитической активностью трипсин способен инактивировать
холецистокинин-рилизинг-фактор, в результате чего снижаются содержание
холецистокинина в крови и панкреатическая секреция. Таким образом, трип­
син является основным компонентом панкреатина, участвующим в регуляции
панкреатической секреции по принципу обратной связи. Амилаза расщепляет
преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) и практи­
чески не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

Препараты панкреатина не влияют на функции желудка, печени, мото­рику билиарной системы и кишечника, но снижают панкреатическую секре­цию. В состав ряда ферментных препаратов наряду с панкреатином входят желчные кислоты и гемицеллюлаза. Желчные кислоты существенно изменя­ют действие препарата, такой препарат увеличивает панкреатическую секре­цию, стимулирует моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кис­лоты повышают осмотическое давление кишечного содержимого и могут оказывать прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудоч­но-кишечного тракта.

Основными противопоказаниямидля назначения ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи, являются острый и хронический панкреатит, острые и хронические заболевания печени, диарея, язвенная болезнь, воспа­лительные заболевания кишечника. Гемицеллюлаза в ферментном препарате обеспечивает расщепление в кишечнике полисахаридов растительного проис­хождения (перевариваемой клетчатки). Препараты различаются также по ак­тивности компонентов, что следует учитывать при их подборе для конкретно­го больного (табл. 22.2).

• Форма в ы п у с к а препарата.Большинство ферментных препаратов выпус­
каются в виде драже или таблеток диаметром 5 мм и более в кишечно-раство-
римых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и
разрушения соляной кислотой желудочного сока.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания с пищевым химу­сом созданы высокоактивные ферментные препараты в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2 мм. Пре­параты покрыты кишечно-растворимыми оболочками и заключены в желати­новые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микрочастицы смешиваются с пищей и постепенно поступа­ют в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше

Таблица 22.2. Характеристика основных ферментных препаратов

О О

я х s. л го о т.

01

£

зГ а

S

О

5 31

f

■о а

I

"О

а

=1

Я

2]

Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей •> 401

5,5 оболочки растворяются и ферменты начинают действовать на большой поверхности. Микротаблетированные и микросферические препараты имеют существенные преимущества перед традиционными таблетками и драже.

• рН желудканеобходимо поддерживать на уровне более 3 , 5 для предотвра­щения необратимой инактивации ферментов, входящих в состав ЛС.

Для повышения рН используют блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы или антацидные пре­параты.

НЛР.Болезненные ощущения во рту, раздражение кожи перианальной области, дискомфорт в животе, гиперурикемия, аллергические реакции на сви­ной белок, фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки. Экстракты поджелудочной железы могут образовывать ком­плексы с фолиевой кислотой и нарушать ее всасывание.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

23.1. Функциональные заболевания кишечника

К функциональным заболеваниям кишечника отно­сятся расстройства его двигательной (моторной) и транс­порт ной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений.

Международной рабочей группой по изучению функ­циональных расстройств желудочно-кишечного тракта («Римские критерии II*, 1999 г.) предложены следую­щие рубрики для описания этой группы заболеваний:

• синдром раздраженного кишечника;

• функциональный метеоризм;

• функциональный запор;

• функциональная диарея.

Эпидемиология. Согласно статистическим данным, функциональными расстройствами кишечника страда­ют от Ж ло 50% взрослого населения.

Этиология н патогенез. Функциональные расстройства кишечника могут быть следствием психоэмоциональных нарушений с развитием повышенной чувствительности рецепторов кишечника, эндокринных нарушений (диа­рея при тиреотоксикозе, атония кишечника и запор при недостаточности функции щитовидной железы), гине-колошческих заболеваний, нарушения естественной мик­рофлоры кишечника. К нарушению функции кишечни­ка предрасполагают также малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом пищевых воло­кон, а также кишечные инфекции и другие болезни ор­ганов пищеварения.

Чаще всего заболевание развивается у лиц в возрас­те 30-40 лет.

Симптомокомплекс функциональных расстройств ки­шечника. Основными клиническими симптомами явля­ются боль или дискомфорт в животе (уменьшающиеся

Ьо/кгзни кишечника ■*■ 403

после дефекации), запор (дефекация реже 3 раз в неделю) или диарея (стул чаще 3 раз в сутки), изменение консистенции кала, нарушение акта дефека­ции (ложные позывы, неполное опорожнение кишечника), метеоризм, психо­эмоциональные нарушения (снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность).

Методы обследования и диагностика. Диагностика функциональных рас­стройств кишечника основывается на жалобах больного, анамнезе заболева­ния, результатах инструментальных и лабораторных методов исследования. В первую очередь исключают заболевания с органическими изменениями.

При пальпации живота у больных возможны болезненность по ходу ки­шечника, утолщение или растяжение отдельных его петель; в проекции сле­пой кишки можно выявить «шум плеска» (признак Герца) и/или урчание (сим­птом Образцова).

К инструментальным методам обследования относят:

• ирригоскопию (рентгенологический метод с использованием рентге-н&контрастного вещества), позволяющую определить локализацию воспали­тельного процесса, характер изменений рельефа слизистой оболочки и диски-незии кишечника;

• ректороманоскопию и колоноскопию, которые позволяют выявить ги­перемию, отек, кровоточивость, эрозивные изменения слизистой оболочки или ее истончение и бледность при атрофическом процессе.

К эндоскопическим исследованиям прибегают чаше всего для исключения опухолей, болезни Крона (один из видов язвенного колита) и других заболева­ний органической природы.

Изменения общего анализа крови, биохимических показателей бывают редко. При тяжелом течении заболевания возможны гипоальбуминемия, по­вышение концентрации триглицеридов, уменьшение содержания липидов, холестерина, нарушения ионного обмена, изменения показателей обмена ви­таминов и гормонов.

Для диагностики дисбактериоза определяют микрофлору кала, но более информативно исследование микрофлоры кишечного содержимого.

Клинике-фармакологические подходы к выбору Л С для лечения функциональ­ных расстройств кишечника. Лекарственная терапия зависит от типа функцио­нальных расстройств.

Больным рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, а также придер­живаться диеты. Эффективны психотерапия, назначение (при необходимос­ти) психотропных препаратов и целенаправленная симптоматическая фарма­котерапия, которая способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и акта дефекации, процессов пищеварения и всасывания, восста­новлению нормальной микрофлоры кишечника.

Если ведущим симптомом является запор, то важно уделить внимание кор­рекции диеты. Советуют употреблять продукты, содержащие грубую волокнис­тую клетчатку (хлеб из муки грубого помола, отварную морковь, свеклу, ябло­ки, капусту) и достаточное количество жидкости. Основой лекарственной терапии являются слабительные средства (раздражающие рецепторы или увеличиваю­щие объем каловых масс), но эти препараты не следует применять длительно из-за возможности развития толерантности. Медикаментозное лечение запоров

404 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия -о- Глава 23

служит дополнением к обшегигиеническим мерам, диетотерапии, физической активности.

Если ведущим симптомом является диарея,то в первую очередь используют ЛС с обволакивающими, адсорбирующими, противовоспалительными свойства­ми: препараты висмута, аттапулгит, смекту. лоперамил, настои и отвары из ли­стьев и кожуры плодов граната, коры дуба, листьев и плодов ежевики, травы зверобоя, плодов черники и черемухи, листьев и кожуры грецкого ореха.

Если ведущими симптомами являются метеоризми болевыеощущения, то целесообразно назначение спазмолитических средств, так как в основе боли лежит спазм гладких мыши кишечника. С этой целью используют широкий спектр спазмолитиков, например антихолинергические средства, папаверина гидрохлорил, лротаверин.

Оценка эффективности и безопасности лечения.Эффективность лечения оп­ределяют по субъективной опенке больным своего состояния, положительной динамике результатов функциональных и лабораторных методов исследования.

При оценке эффективности необходимо учитывать динамику диспепси­ческих расстройств (прекращаются тошнота, метеоризм, рвота, повышается аппетит, исчезает горечь во рту, нормализуются частота и консистенция сту­ла), уменьшение выраженности абдоминальных болей и болезненности живо­та при пальпации, а также отсутствие осложнений.

Контролируют общий и биохимический анализ крови, данные инструмен­тальных методов исследования (ирригоскопия, ректорочано- и колоноскопия).