Клиническая фармакология желчегонных средств
Холеретнки(стимулируют образование желчи). Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот): содержащие желчные кислоты: холензим, холагод, холосас, дехолин: синтетические: ииквалон, оксафенамид.
Растительного происхождения: мята перечная, пижма, шиповник. Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана, са-лицилат натрия, минеральная вода.
Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 395
Холекинетики(повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей): сульфат магния, сорбит, ксилит, берберин, холецистокинин, об-лепиховое и оливковое масла, м-холинолитики, нитросорбит, эуфиллин.
Холеретики противопоказаны при выраженном воспалении желчного пузыря и желчных протоков и при гепатитах.
Холекинетики противопоказаны при дуоденальной и билиарной гипертензии.
Холеретики лучше использовать в фазе ремиссии и в сочетании с ферментными препаратами, а при гипокинетической лискинезии лучше использовать в сочетании с холекинетиками.
Холензим
Фармакодннамика.Комбинированный препарат, оказывает желчегонное действие. Пищеварительные ферменты (трипсин, амилаза, липаза) и желчь облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализует процесс пищеварения.
Показания. Вкачестве желчегонного и пищеварительного ферментного средства при заболеваниях и функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: хронический гепатит, хронический холецистит, хронический панкреатит, метеоризм, диарея неинфекционного генеза. Для улучшения переваривания пиши у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, переедание, нерегулярное питание) и при нарушениях жевания, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации.
Противопоказания.Гиперчувствительность, острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, обтурационная желтуха.
НЛР.Аллергические реакции (чиханье, слезотечение, покраснение кожи, кожная сыпь).
Осалмид(оксафенамид)
Фармакодинамика.Желчегонное средство. Оказывает холеретическое и холе кинетическое действие. Усиливает образование и выделение желчи, снимает спазм гладких мышц желчных путей и сфинктера общего желчного протока, снижает содержание холестерина и билирубина в крови.
Показания.Хронический холецистит, холангит, холелитиаз, холецистоге-патит, для усиления желчеотделения перед дуоденальным зондированием.
Противопоказания.Острый гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обтурационная желтуха.
НЛР.Диарея, аллергические реакции.
Особые указания.Рекомендуется сочетать с антибактериальными препаратами при острых воспалительных процессах в желчных путях и желчном пузыре; при сильных спазмах и сопровождающих их болях целесообразно назначать одновременно холиноблокаторы и другие спазмолитические средства.
Хенодезоксихолевая кислота(хенофальк)
Фармакодннамика.Физиологическая желчная кислота системы печеноч-но-кишечной регуляции; оказывает гиполипидемическое, желчегонное, хо-леретическое действие. Снижает синтез и адсорбцию холестерина, растворяет холестериновые желчные камни. Хенодезоксихолевая кислота - первичная желчная кислота, составляет 20—30% общего пула желчных кислот. Тормо-
396 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 22
зит ферментативный синтез холестерина в печени, снижая активность гид-рокси-З-метил-глутарил-СоА-редуктазы, что ведет к снижению содержания холестерина в желчи. Изменяет соотношение желчных кислот и холестерина в сторону преобладания хенодезоксиходевой киелош в обшем пуле желчных кислот. Изменяет желчь количественна и качественно: увеличивается объем секретируемой желчи с повышением уровня конъюгированных желчных кисло'] .
Фармакокинетика.Быстро и хорошо всасывается после приема внутрь в тонкой кишке. В ходе з-нтерогепатической циркуляции метабол и зируется с образованием литохолевой кислоты. Метаболиты выделяются с калом.
Показания.Холестериновые желчные камни (размер не более 15—20 мм) в желчном пузыре (заполненный камнями не более чем наполовину) при невозможности их удаления хирургическим или эндоскопическим методом.
Противопоказания.Гиперчувствительность, кальциноз камней, острый холецистит, холангит, гепатит, болезнь Крона, иирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в (разе обострения), язвенный катит, воспалительные заболевания пишевода, желудка, кишечника, синдром маль-абсорбции, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность.
HJIP.Диарея, желчная колика, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции (зуд. кожная сыпь).
Взаимодействие с другимиЛС. Колестирамин. холестипол. алюминийсо-лержашие антаниды снижают гзффективность хенодезоксиходевой кислоты. Хенофальк усиливает ;мрфект противодиабетических средств.
22.8. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием поджелудочной железы с признаками острого воспалительного процесса во время обострения, постепенным замещением паренхимы соединительной тканью и развитием недостаточности жю- и эндокринной функций органа.
Выделяют 3 типа хронического панкреатита:
• хронический калышфшшруюший панкреатит (возникающий на фоне хронического алкоголизма):
• хронический обструктивный панкреатит (возникающий на фоне обструкции протока поджелудочной железы опухолью или камнем);
• хронический воспалительный панкреатт (:*тиоло!ия до конца неясна).
Этнология и иатогенез.Одним из основных этиологических факгоров являются алкоюль (употребление алкогольных напитков ежедневно более 20 г в пересчете на чисгый этанол), прием ЛС (азатиоприн, гипогиазид. фуросемид, сульфаниламиды, тетраииклины, еульфасалазин, аспарагиназа, глюкокорти-костероиды. мстронидазол, нитрофураны, нестероидные противовоспалительные средства), наследственная предрасположенность, недоедание (потребление менее 30 г жира и 50 г белка в сутки).
Хронический панкреатит может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов желудочно-кишечного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени.
Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 397
Симптомокомплекс хронического панкреатита.Основной симптом - приступообразная или постоянная опоясывающая боль в верхней половине живота, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом или диареей. Боль часто иррадиирует в левую половину грудной клетки, область сердца, левое плечо, усиливается или провоцируется нарушением диеты, употреблением жирной пиши, перееданием и особенно употреблением алкоголя.
Течение и тяжесть заболевания.На ранних стадиях развития хронический панкреатит проявляется обострениями либо острый панкреатит осложняется развитием хронического. Острыми атаками определяется болевой синдром.
При прогрессировании хронического панкреатита возможны развитие синдрома мальдигестии1 со стеатореей2 и похуданием, сахарного диабета, витамин В12-дефицитной анемии, формирование холестаза в результате сдавления общего желчного протока3.
Методы обследования и диагностика.Наиболее информативным считается УЗИ, его чувствительность при хроническом панкреатите достигает 85%. Другим чувствительным методом обнаружения изменений в поджелудочной железе является компьютерная томография.
При подозрении на обструкцию протоков применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Основной целью этого исследования является уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желчных протоков.
Для подтверждения диагноза хронического панкреатита и его обострения обычно определяют содержание амилазы и липазы в крови. Эти ферменты при остром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь. Уровень амилазы быстро снижается при ослаблении остроты процесса, а повышенный уровень липазы в крови сохраняется значительно дольше. В крови возрастает содержание кислой фосфатазы (маркера лизосомальных ферментов), повышается уровень амилазы в моче.
Особый практический интерес представляет определение эластазы в кале. Данный метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональ-ных антител к панкреатической эластазе. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью и не изменяется при других заболеваниях.
Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения хронического панкреатита.Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим. В начале заболевания при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях с мучительными болями, не поддающимися консервативному лечению, при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией общего желчного протока, и осложнениях (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение.
1 Синдром мальдигестии — синдром нарушения переваривания. Возникает в связи с нарушением
переваривания при дефиците ферментов на мембранах и в полости тонкой кишки.
2 Стеаторея - выделение с калом большого количества жира (более 7-9 г при рационе, содержа
щем 100 г жира).
3 Общий желчный проток проходит через толщу поджелудочной железы, где и может подвергать
ся сдавлению.
398f Клиническая фармакология и фармакотерапия -> Глава 22
В основу терапии хронического пакреатита положены 3 принципа:
• соблюдение диеты (ограничение продуктов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы), отказ от алкоголя;
• купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений;
• коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите показано частое, дробное питание с низким содержанием жира (30-40 г/сут) и достаточным количеством белка (80-120 r/сут). В фазе обострения в первые 1-3 дня назначают голод (по показаниям возможно парентеральное питание), прием антацидов, парентерально вводят Н;-гистаминоблокаторы, обеспечивают дезинтоксикационную терапию,
Лечение обострений хронического панкреатита.Для купирования болевого синдрома парентерально вводят баралгин или синтетический аналог сомато-статина сандостатин. При недостаточной эффективности можно использовать наркотические анальгетики - промедол (но не морфин).
При тяжелом обострении хронического панкреатита и высокой гиперфер-ментемии традиционно применяют ингибиторы протеаз. Однако их применение оправдано и эффективно лишь в первые 4—5 сут, пока не подавлена внешняя секреция поджелудочной железы. Антиферментные препараты контрикал, гордокс, трасилол нейтрализуют ферментемию, снижают активность каллик-реин-кининовой системы, ингибируют протеазы, нормализуют реологические свойства крови и улучшают микроциркуляцию. Однако эти препараты неэффективны при деструктивных формах панкреатита и не предупреждают их развитие, целесообразность их использования впоследнее время подвергается сомнению.
С первых суток обострения хронического панкреатита для профилактики септических осложнений рекомендуется вводить антибиогики (полусинтетические пениииллины или цефалоспорины в обычных суточных дозах).
Поддерживающая терапия(вне обострений хронического панкреатита) включает заместительную терапию ферментами.
Контроль эффективности лечения. Приоценке эффективности необходимо учитывать динамику болевого синдрома, массы тела, диспепсических расстройств (прекращаются диарея, метеоризм, рвота), отсутствие осложнений.
Об эффективности проводимой терапии свидетельствуют нормализация уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, исчезновение стеа-тореи и креатореи.
Контроль безопасности лечениянаправлен на прогнозирование, предотвращение и купирование НЛР, что включает субъективную оценку больным своего состояния, динамику результатов объективных, функциональных и лабораторных методов исследования.
Дата добавления: 2016-03-15; просмотров: 2103;