Хронический гепатит

{острый гепатит см. главу 32)

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени различной этиологии продолжительностью бо­лее 6 мес, сопровождающееся некрозом гспатоцитов¹.

Эпидемиология, этиология и патогенез.Хронический гепатит обычно развивается как осложнение острого ви­русного гепатита (см. главу 32). Переходу острого гепа­тита в хронический способствуют несвоевременная ди­агностика, недостаточное лечение, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания. Одна­ко даже при исключении всех вышеперечисленных фак­торов вирусный гепатит в 5% случаев переходит в хро­нический,

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом в разных странах составляет от 0,1 до 8%. Возбудителями заболевания являются вирусы гепатита разных типов (А, В, С. D, Е), чаше вирус гепатита В, Однако вызывать гепатит могут и другие виды вирусов (арбовирусы, ви­рус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, Коксаки).

Другим немаловажным фактором развития хрони­ческого гепатита является воздействие на печень ток­сичных веществ, в том числе алкоголя и некоторых ЛС. Это заболевание развивается у 50-80% злоупотребляю­щих алкоголем.

Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов с некрозами печеночной паренхимы могут возникать в результате применения допегита, тубазида (изониази-да), рифампицина, парацетамола, изафенина, ниалами-да, метотрексата, фторотана, фурадонина и дифенина.

Гепатоциты — клетки печени.

384•> Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 22

Менее тяжелые формы острых лекарственных гепатитов вызывают антибио­тики (левомицетин. тетрациклин, гентамицин, иепорин). другие ашибак1е-риальные средства (еульфасалазин. бактрим), препараты для лечения сердеч­но-сосудистых *абодеваний (непрямые антикоагулянты, индерал, хннилин). салуретики (дихлочиазид, .лакриновая кислота), психотропные срелства (ими-зин,амитритилин, клозепид, диазепам. карбамазепин), НПВС (индомета-пин, ацетилсалициловая кислога. бутадион). противоязвенные препараты (ци-метидин, ранитидин). а также мерказолил. иол содержащие контрастные вещества и другие ЛС.

Классификация хронического гепатитаотражает активность его течения (пер-сиетирующий', активный), этиологию (вирусный, алкогольный) и особенно­сти патогенеза (при ходесгатическом гепатите преобладают симптомы холе-стаза^:).

Симптомокомплекс хронического гепатита. Вполовине случаев хроничес­кий гепатит остается бессимптомным или имеет минимальную клиническую симптоматику. Наиболее типичные проявления хронического гепатита:

• астентегетативныи синдром (связан с нарушением дезинтоксикацион-ной функции печени) - общая слабость, повышенная утомляемость, тахикар­дия. снижение памяти и интереса к окружающему;

• диспепсический синдром - снижение аппетита, изменение вкуса, юречь во рту. отрыжка, рвога. метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, диарея; при хроническом алкоголизме снижение толерантности к алкоголю;

• холестатичеекий синдром — кожный зуд, желтуха, окрашивание мочи в темный пвет, обесцвечивание кала;

■ гепатомег<ыия. сшеномегшия* (чаще при активной форме гепатита);

• изменения кожи: желтушность. кожный зуд. утри, крапивница, красно­ватые, так называемые печеночные ладони.

• unTOJiHTH4ccKHrt^J синдром и печеночно-клеточная недостаточность с из­менением лабораторных показателей.

Клиническое течение н тяжесть заболевания.Хронический гепатит может быть персистируюшим. непрерывноренидивируюшим, агрессивным и приво­дить к тяжелым нарушениям функции печени.

• У больных с персистнрутошей формой гепатитачасто обнаруживается авст­ралийский антиген'. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, кроме увеличения печени. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы (табл. 22.1) изменены незна­чительно, на поздних лапах изменяются белковые фракции крови.

• Активный гепатитможет быть не связан с вирусным гепатитом, сопро­вождается яркой клинической картиной: лихорадкой, жедтушностью. сплено-мегалией, тромбопитопенией. повышением активности печеночных транса-мииаз (см. табл. 22.1), повышением титра иммуноглобулинов.

Гепатит непрепрессирующего течения. ^; Холеста* - нарушение процессов выведения желчи И) организма, Холеета* еонровожлаегся накоплением в крови билирубина (желтуха) и лр.чнх вешеств. обычно вывшнчых с желчью. ' Гепатомегалия — увеличение печени, спленомегллин — увеличение селезенки. 'Свяинный с гибелью клеток печени * Обожачается как HBsAg - лабораторный маркер вирусного lenarirni В.

Болезни печени, поджелудочной железы и желчных путей ♦ 385

Таблица 22.1. Лабораторные маркеры при заболеваниях печени

Методы обследования и диагностика.Диагностическим стандартом хрони­ческого гепатита являются данные морфологического исследования прижиз­ненной биопсии печени. Получить биоптат можно под местной анестезией при помощи иглы. Первоначальная диагностика хронического гепатита осно­вывается на данных анамнеза заболевания, объективного обследования, ре­зультатах инструментальных и лабораторных методов исследования.

При сборе анамнеза выявляют характерные жалобы, особое внимание уде­ляют этиологическим факторам (перенесенный ранее вирусный гепатит, зло­употребление алкоголем) и фармакологическому анамнезу.

Данные объективного обследования зависят от преобладающего симпто-мокомплекса, вида и тяжести хронического гепатита.

При осмотре отмечают печеночные знаки: «печеночные» ладони, желтуш-ность кожи и слизистых оболочек, увеличение печени.

Лабораторные методы исследования включают в себя общий анализ крови (повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, иногда анемия), биохими­ческий анализ крови (см. табл. 22.1).

Печеночно-клеточная недостаточностьразвивается уже на фоне цирроза печени и проявляется снижением содержания альбумина и других белков плаз­мы крови (трансферрина, факторов свертывания крови, фибриногена) и ряда веществ, которые синтезируются в печени. У больных нарушаются свертыва­ние крови, транспорт и метаболизм ряда ЛС.

Важную роль в диагностике играет иммунологическое определение сыво­роточных маркеров вирусного гепатита, например австралийского антигена.

Дополнительную информацию дают инструментальные методы исследования:

• УЗИ печени(при хроническом гепатите выявляются изменения размеров и плотности органа);

386 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия Ф Глава 22

• сцннтиграфня печени: отчетливые изменения (увеличение печени, снижение интенсивности накопления ратиофармпрепарата. неравномерность его распре­деления н печени) регистрирукттся у 80% больных хроническим гепатитом;

• ЭГДС или рентгеноскопия пищевода: у 15% обнаруживают признаки яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Клинико-фзрмаколоппеские подходы к выборуЛС для лечения хронического гепатита.Необходимо устранить повреждающий -этиологический фактор алкоголь, гепатотоксичные ЛС и обеспечигь адекватную диету. При обостре­нии показаны госпитализация, постельный режим.

Патогенетическая терапия зависит or стадии и активности болезни и вклю­чает применение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Комбинированную терапию проводят несколько месяцев, дозы ЛС снижают медленно и через 2-3 мес переходят на поддерживающие дозы.

Больным хроническим гепатитом вирусной 'этиологии показана противо­вирусная терапия (см. главу 32): ведущая роль принадлежит «-интерферону, который дает имчуномодулируюший и противовирусный эффекты. Показа­ния к назначению противовирусной терапии:

• признаки репликации вирусов гепатита В. С, D;

• высокий уровень АЛТ (аланинами но трансферам);

• впервые выявленное заболевание;

• зрелый возраст больного, отсутствие цирроза печени.

Лозы и схемы лечения зависят от активности процесса и типа вируса. Наи­лучшего эффекта можно ожидать у женщин и у больных с коротким анамне­зом болезни.

ХолестатическиЙ синдром купируется назначением адсорбентов желчных кислот (холсаирамин. билитнин), других адсорбентов (полифепаи), а также препаратов желчных кислот (уреофатьк, \енофальк), гемо- и плазмосорбпией¹.

Симптоматическая терапия при развитии печеночной недостаточности включает введение белковых препаратов (альбумина), факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат), детоксикацию.

Терапия заболеваний печени предполагает также применение гепатопро-текторов. Однако по «опросу обоснованности и эффективности ЛС этой груп­пы существуют разные мнения.

Цирроз печени

Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом пече­ночной паренхимы, развитием усиленной регенерации с диффузным пре­обладанием стромы. прогрессирующим развитием соединительной ткани. перестройкой дольковой структуры, с нарушением микроииркуляиии и по­степенным формированием портальной гипертензии.

Этиология и патогенез. Цирроз печени - распространенное заболевание, в большинстве случаев развивается после хронического гепатита.

¹ Экстракорпоральные (т.е. вне организма больного) методы очистки крови «т токсинов.

Причинами цирроза могут быть вирусный гепатит, хроническая алкоголь­ная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз, хронические ин­фекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез). Происхождение заболевания связа­но с длительным воздействием этиологического фактора на печень и нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов изменяет архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосу­дов. нарушению кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия способствует дальнейшим нарушениям окислительно-восстановительных ферментных ре­акций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способ­ствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг.

Классификация цирроза печениотражает этиологию цирроза (вирусный, алкогольный, токсический) и морфологические признаки (размеры узлов ре­генерирующей ткани).

Течение и тяжесть заболевания.Цирроз печени обычно имеет тенденцию к прогрессированию. Иногда болезнь прогрессирует быстро и за несколько лет приводит больного к смерти (активный прогрессирующий процесс). Нередко периоды обострения (с большей выраженностью морфологических и биохи­мических изменений) чередуются с ремиссиями, когда самочувствие больного и многие лабораторные показатели значительно улучшаются. Возможно и за­медленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признака­ми активности (неактивный цирроз). Ремиссии могут быть очень длительны­ми (голы), периоды обострения четко не дифференцируются или возникают редко (после значительных нарушений диеты, на фоне тяжелых инфекцион­ных заболеваний и др.).

По клиническим проявлениям различают цирроз декомпенсированный и компенсированный. При компенсированном циррозе печени жалобы могут отсутствовать или есть незначительные симптомы, заболевание выявляют слу­чайно при обследовании. При декомпенсированном циррозе быстро нараста­ют выраженность симптомов и изменения лабораторных показателей.

Симптомокомплекс цирроза печени.Клинические проявления зависят от вида цирроза, стадии болезни и активности патологического процесса.

Основные клинические признаки цирроза печени включают в себя увели­ченную плотную печень и селезенку (в далеко зашедших случаях размеры пе­чени могут быть меньше нормы), асцит¹ и другие симптомы портальной ги-пертензии.

Синдром портальной гипертензии - повышение давления в бассейне во­ротной вены, асцит, спленомегалия. Затруднение кровотока в воротной вене приводит к расширению ее анастомозов, возникает варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидального сплетения, расширяются поверх­ностные вены, расходящиеся в разные стороны от пупка (симптом «головы

¹ Асцит - накопление жидкости в брюшной полости. В организме человека вся кровь, поступа­ющая от желудка и кишечника, через портальную вену поступает в печень, а затем через пече­ночную вену - в центральный кровоток. При заболеваниях печени и главным образом при цир­розе давление в портальной вене повышается (портальная гипертензия). Это состояние сопровождается увеличением селезенки, скоплением жидкости в брюшной (реже и в плевраль­ной) полости, расширением вен пищевода (венозное сплетение пищевода объединено как с си­стемной портальной веной, так и с верхней полой веной, поэтому через него может осуществ­ляться сброс крови из портальной системы в общий кровоток).

388 f Клиническая фармакология и фагаыкотерапия <■ Г.таял 22

медузы»). Вследствие застоя крови, повышения давления в воротной вене, а также гипоальбучинемии образуется аспит. увеличивается селезенка.

Появляются Поли в правомподреберье из-за увеличения печени и растя­жения ее капсулы. Развитие цирроза сопровождается диспепсическим, асте-новегетативным. гечморрагическим и холестатическим синдромами.

Осложнения цирроза печени.Печеночная энцефалопатия с развитием пече­ночной комы, желудочно-кишечные кровотечения, развитие рака печени (рак-цирроз).

Методы обследования и диагностика.Диагностическим стандартом цирроза печени являются данные морфоло! ичеекчч о исследования материала прижиз­ненной биопсии печени. Вместе с тем первоначальная диашоетика основыва­ется на данных анамнеза заболевания, результатах объективного обследова­ния. инструментальных и лабораторных методов исследования.

При осмотре на коже выявляются сосудистые «звездочки* от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре (телеангиэктазии - участки локального рас­ширения сосуда), эритема ладоней, у мужчин исчезает волосяной покров на туловище. У больных с синдромом портальной шпертензии увеличен живот (аспит) и расширены подкожные вены на передней брюшной стенке.

Дополнительную информацию дают инструментальные методы исследова­ния: УЗИ печены (изменения размеров, структуры и плотности органа, а также расширение портальной вены), радионуклидное исследование печени (накопле­ние ралиофармпрепарата), ЭГДС или ренттеноскопия пищевода (расширение вен нитевода), компьютерная томография (плотность, гомогенность печени. характеристика ее краев, размеры селезенки, диаметр воротной вены, аспит).

Лабораторные исследования.При клиническом исследовании крови у боль­ных обычно выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение СОЭ, биохимический анализ крови указывает на повышение активности пе­ченочных ферментов (ЩФ, АДГ. ACT, ГГТФ),гипербилирубинечию (см. табл. 22.1), снижение концентрации альбуминов. при общем анализе в моче обна­руживаются уробилин, билирубин.

Клннико-фармаколопгческне подходы к выбору ЛС для лечения цирроза пече­ни.Тактика лечения при циррозе печени определяется этиологией и статней заболевания, а также воспалительной активностью (неактивный, с умеренной или выраженной активностью), наличием и характером осложнений.

В настоящее время не существует ЛС, способных кардинально повлиять на исход цирроза печени. Лечение больных с различными формами цирроза пе­чени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальней­ших повреждений печени, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием белка и витаминов с 4-5 приемами пиши в течение дня. Алко­гольные напитки запрещаются.

В период декомпенсации лечение проводят в стационаре. Назначают дие­тотерапию, применяют глюкокортикостероиды, витамины группыВ. Глюко-кортикостероиды противопоказаны при циррозе печени, осложненном рас­ширением вен пишевода. и при сочетании цирроза с язвами желудка и двенатнатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагиточ.

С целью профилактики пишеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гинертензией проводится хирургическое лечение наложение

Болезни печени, нолжелулочной железы и желчных путей о 389

дополнительных портокаватьных анастомозов, способствующих снижению лааления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.

Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения жстренных мероприятий дли остановки кровотечения.

При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности на­значают сирепар. при активном циррозе сирепар не назначают, так как он может повысить сенсибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса.

Одним из симптоматических средств яаляется лактулоза.