I. Средства, стимулирующие эритропоэз, или противоанемические средства

I.1. Препараты железа

I.2. Препараты витамина В12

I.3. Фолиевая кислота (витамин Вс)

I.4. Эритропоэтины

Анемия – состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Диагноз анемии ставят при содержании гемоглобина у женщин менее 12 г/дл, у мужчин – менее 14 г/дл. Анемии классифицируют в зависимости от вида эритроцитов на микро- и макроцитарные, а также - по количеству ретикулоцитов - на гипо- и гиперпролиферативные. В зависимости от цветного показателя выделяют анемии нормохромные (0,9-1,0), гипохромные (0,8 и ниже) и гиперхромные (выше 1,0). Гипохромные анемии могут быть следствием дефицита железа (наиболее частые), других факторов (витаминов Е, В2, В6, меди, магния, кобальта и т.д.). Гиперхромные анемии являются следствием дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Причиной анемии также может быть гемолиз эритроцитов в результате иммунного конфликта (например, резус-конфликт) или токсического действия ядов (бензол, мышьяк, яды змей и др.), а также некоторых лекарств-окислителей при дефиците глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (нитраты, нитрофураны, левомицетин, сульфаниламиды и др.). При поражении костного мозга (например, лучевом) развивается гипо-, апластическая анемия. Лечение каждого вида анемии специфично.

I.1. Препараты железа применяют как средства заместительной терапии железодефицитных анемий. Наиболее частыми причинами таких анемий являются кровопотери, беременность, патология ЖКТ с нарушением всасывания железа, строгая вегетарианская диета. Различают препараты железа для перорального и парентерального применения.

I.1.1. Пероральные препараты железа (в основном содержат железо двухвалентное) по составу делят на 2 группы:

органические – железа лактат, железа фумарат, железа лактат+меди сульфат+кровь сухая («Гемостимулин»),

неорганические – железа закисного сульфат,железа хлорид, железа закисного сульфат+кислота аскорбиновая («Ферроплекс»), железа закисного сульфат+кальция фруктозодифосфат+ церебролецитин («Феррокаль») и др.

Препараты назначают в соответствии с необходимой суточной дозой двухвалентного железа: детям до 3-х лет 5-8 мг/кг в сутки, старше 3 лет – 100-120 мг/сут, взрослым – 200 мг/сут. Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта.

Обычно из лекарственных форм всасывается около 10-12% содержащегося в них железа. При дефиците железа показатель всасываемости возрастает в 3 раза. Для повышения биодоступности рекомендуется принимать препараты железа с аскорбиновой, янтарной кислотами, цистеином, фруктозой. Нельзя их сочетать с кальцием, фосфорной кислотой, танином, фитином (молоком и зерновыми), с рядом лекарств (тетрациклины, пеницилламин, левомицетин, препараты кальция, антациды, содержащие алюминий и магний). Прием препаратов железа обычно рекомендуют за 1 час до еды или через 2 час. после

Суточная доза препарата железа для перорального приема рассчитывается путем деления необходимой суточной дозы двухвалентного железа (см. выше) на содержание железа в единице препарата (таблетке, капсуле, капле сиропа, миллилитре).

Нежелательные эффекты: диспепсия, особенно при приеме неорганических препаратов железа в дозах, превышающих 180 мг/сут. Возможно потемнение кала, иногда запоры. При выраженном раздражающем действии на ЖКТ (понос, колики) следует предпочесть препараты железа с замедленным высвобождением: ферро-градумет, тардиферрон, сорбифер дурулес, гемофер пролонгатум (содержат железа закисного сульфат).

Противопоказаны пероральные препараты железа при острых эрозивно-воспалительных процессах в ЖКТ, анемиях, не связанных с дефицитом железа.

I.1.2. Парентеральные препараты железа: железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (венофер), железа полиизомальтозат (феррум-лек для в/м), железа (III) гидроксид сорбитоловый комплекс (ферростат) и др.

Парентерально препараты железа назначают при тяжелой железодефицитной анемии любого генеза, нарушениях всасывания железа из ЖКТ, неосуществимости пероральной терапии (непереносимость препаратов, анемия у больных, находящихся на диализе).

Расчет ориентировочной курсовой дозы парентерального препарата железа производится по формуле с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина (Hb), отражающего степень дефицита железа

А = К´(100-6Hb)´0,0066, где А- число ампул препарата, содержащих по 100 мг железа на курс лечения; К – масса тела больного в кг; Hb – содержание Hb в г%.

Взрослым нельзя вводить более 100 мг/сут, детям – более 25-50 мг/сут, в зависимости от возраста. Превышение дозы ведет к развитию гемосидероза. Обычно кратность применения составляет 1-3 раза в неделю.

Парентерально препараты железа вводят только в стационаре!

Одновременное введение пероральных и парентеральных препаратов железа недопустимо!

Нежелательные эффекты: инфильтраты в месте введения, флебиты, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, артериальная гипотензия, парестезии, загрудинные боли, миалгии и артралгии, лихорадка, при продолжительном лечении возможно развитие гемосидероза.

Противопоказания для парентерального введения препаратов железа: гемохроматоз, тяжелые заболевания печени, гипертензия, ИБС, индивидуальная непереносимость. С осторожностью применяют при кахексии, нефрозе.

Эффективность терапии оценивают по ретикулоцитарному кризу (на 5-8 день количество ретикулоцитов должно увеличиться в 2-10 раз по сравнению с исходным значением), его отсутствие говорит о неадекватности дозы или об ошибочном назначении препарата. На 3-ей неделе определяется прирост Hb и числа эритроцитов. Нормализация уровня Hb и исчезновение гипохромии достигается обычно к концу месяца терапии при правильно подобранных препаратах в адекватных дозах. После нормализации крови препараты железа назначают в половинной дозе еще 4-8 недель с целью насыщения железом депо.

При отравлении препаратами железа: боли в животе, некроз слизистой ЖКТ, через 30 мин после приема возможен коллапс, в течение 12-24 час - метаболический ацидоз, судороги, жар, лейкоцитоз, кома; через 2-4 сут – острый почечный и печеночный некроз.

Лечение: вызвать рвоту, внутрь ввести молоко с сырыми яйцами (активированный уголь не эффективен!). При среднетяжелом и тяжелом отравлении рекомендуется назначение антидота железа. Дефероксамин образует с железом диализабельные комплексы, которые выводятся с мочой. При среднетяжелом отравлении (уровень железа в плазме 300-500 мкг/дл) препарат вводят в/м. Первая доза взрослым – 1г, затем 2 раза по 500 мг с интервалом 4 час. В случае тяжелого отравления (при уровне железа в плазме более 500 мкг/дл), если пациент в состоянии шока, дефероксамин вводят в/в (медленно!) в тех же дозах. Рекомендованная скорость инфузии комплексона: 10-15 мг/кг/ч, первая доза – 1г, затем по 500 мг через 4 час. При болях, коликах назначают промедол, атропин.

I.2. Препараты витамина В12 применяются для лечения В12-дефицитной анемии (гиперхромной, мегалобластной).Цианокобаламин, гидроксокобаламин (оксикобаламин) для инъекций.

Наиболее частой причиной такой анемии является прекращение всасывания витамина В12 в кишечнике (например, после гастрэктомии, когда нарушается выработка внутреннего фактора Касла), строгая вегетарианская диета. Около 1% поступающего в кишечник витамина может всасываться без внутреннего фактора. Всего за сутки может всосаться 6-9 мкг, выделяется с мочой 2-5 мкг, запасы в печени Витамина В12 составляют 2-5 мг (достаточно на 3-5 лет жизни). При нарушении поступления витамина В12 признаки его дефицита появляются не сразу, нередко лишь спустя несколько лет: нарушения тромбоцито-, гранулоцито- и эритропоэза, а также накопление токсичных метаболитов, сопровождающееся поражением нервной системы (дегенеративные изменения в периферических нервах, спинном и головном мозге), поражениями эпителия, особенно в ЖКТ.

Лечение В12-дефицитной анемии проводят небольшими дозами (не более 400-500 мкг/сут) через день. Введение больших доз (1000 мкг/сут. и более) одномоментно неэффективно. Курс лечения не менее 4 недель. В период ремиссии поддерживающие дозы вводят 2-4 раза в месяц.

Критериями эффективности терапии (и подтверждением верности диагноза) являются ретикулоцитарный криз (на 5-8 сут от начала лечения) и прирост Hb и числа эритроцитов (на 3-ей неделе).

Нежелательные эффекты: психическое возбуждение, боли в области сердца, тахикардия, аллергические реакции, гиперкоагуляция.

Противопоказания: гиперчувствительность, острая тромбоэмболия, эритроцитоз. При стенокардии применять с осторожностью и в меньших дозах.

Предостережение: несовместим в одном шприце со многими препаратами; не сочетают с фолиевой кислотой в начале лечения, с др. антианемическими препаратами, не назначают при анемиях неясной этиологии.