Рекомендации для самоподготовки

I. Исходный уровень знаний:

из курса физиологии и патофизиологии - особенности функционирования медиаторных и гормональных регуляторных систем организма человека в условиях избытка БАВ (обратная связь, down-регуляция);

из курса фармакологии - общие принципы рецепторного взаимодействия лекарств, понятие о привыкании, пристрастии (патологическом влечении), синдроме отмены (абстиненции), наркотические анальгетики, анксиолитики, ИМАО, снотворные, этанол и др. наркозные средства, психостимуляторы, галлюциногены.

II. Целевые задачи

Знать:

а) общие сведения о лекарственной зависимости: предполагаемые механизмы ее развития, психическая, физическая зависимость, синдром абстиненции; понятие о наркомании, токсикомании (некоторые юридические аспекты этих понятий); социальная опасность наркомании и токсикомании;

б) основные группы веществ, вызывающих зависимость;

в) фармакологические возможности лечения наркоманий и токсикоманий.

Уметь:

а) выбрать препарат для диагностики опиоидной зависимости, выписать в рецепте;

б) обосновать показания и противопоказания к применению налтрексона при лечении опиоидной зависимости;

в) выбрать препарат для облегчения отвыкания от курения и выписать в рецепте;

г) определить возможности и ограничения использования дисульфирама с целью лечения алкоголизма, объяснить, почему требуется обязательное информированное согласие пациента на применение дисульфирама и его пролонгированных форм.

III. Препараты и формы выпуска

- Налоксон - амп. по 1 мл 0,04%-ого раствора;

- Налтрексон - табл. по 0,05;

- «Лобесил» - табл., анабазин в виде табл., трансбуккальных пленок, жевательной резинки;

- Никотин в виде жевательной резинки («Никогам») или пластыря («Никодерм»);

- Дисульфирам - по 0,25 в виде табл. для приема внутрь и табл. для п/к или в/м имплантации;

- Ацетилцистеин - гранулы или табл. по 0,2; амп. по 3 мл 10%-ого раствора для в/в введения.

IV. Вопросы и задания для самопроверки

1. Чем отличаются понятия наркомания и токсикомания?

2. Каковы критерии, отличающие психическую и физическую зависимость?

3. Каковы внешние признаки употребления морфия, кокаина?

4. Каковы признаки передозировки опиатов/опиоидов и меры помощи?

5. Выполнить задания из раздела «Уметь».

6. Проанализировать ситуационные задачи 1 и 2.

Ситуационная задача 1.

Студент университета (21 год) поддался на уговоры друзей на дискотеке и выкурил сигарету с крэком. Он сразу почувствовал прилив сил, эйфорию, но через несколько минут у него начались клонико-тонические судороги. Когда товарищи доставили его в больницу, пульс и дыхание не определялись, на ЭКГ - признаки фибрилляции желудочков, наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались безуспешны, пациента спасти не удалось.

?Что случилось? Почему так быстро развилось тяжелое отравление? Каковы механизм действия и эффекты кокаина?

(Подсказка: крэк содержит кокаин-основание)

Ситуационная задача 2.

24-летняя женщина в состоянии депрессии с суицидной целью приняла внутрь 50 таблеток препарата «Солпадеин». Сестра обнаружила ее в коматозном состоянии и вызвала «Скорую помощь». На осмотре: суженные зрачки, редкое (12 в 1мин.), поверхностное дыхание, подавлены рефлексы на болевые раздражители. У постели пациентки был обнаружен пустой флакон от лекарства. На основании этого был поставлен диагноз - острое отравление опиоидным препаратом, в/в введен налоксон (2 мл 0,04%-ого раствора). Дыхание быстро нормализовалось, через 15 мин больная проснулась. Пациентка от госпитализации отказалась. Однако через час последовал новый вызов «Скорой помощи», так как больная опять впала в кому. Повторно был введен налоксон, пациентка доставлена в госпиталь, где провела сутки. Она была сонлива, но в полном сознании, контактна, ориентировалась во времени и месте. Через сутки отпущена домой, однако на 3-й день вернулась с жалобами на желтушность склер, тяжесть и боль в правом подреберье, темную мочу.

?Как Вы объясните состояние больной? Как Вы оцените действия медицинских работников на всех этапах данной ситуации? Каковы Ваши рекомендации по лечению данной интоксикации? Укажите цели назначения препаратов и дозы (масса тела больной 60 кг).

(Подсказка:в 1 табл.«Солпадеина» 0,008 г кодеина и 0,5 г ацетаминофена).

V. Литература

Основная:

1. Харкевич Д.А., Фармакология, учебник для студентов высших медицинских учебных заведений, седьмое издание М.: Медицина, 2004

Дополнительная:

1. Лоуренс Д.Р., Беннитт П.Н., Клиническая фармакология: в 2-х т. 6-е изд., М.: Медицина, 1991

2. Бабаян Э.А. и соавт. Наркология. М.: Медицина, 1990

3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып.4. М.: Эхо, 2003

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию

4. МА связываются с Na+ каналами с внутренней стороны мембраны возбудимых клеток и дозозависимо препятствуют проникновению ионов Na+ в клетки. При этом мембраны стабилизируются и снижается их проницаемость. На мембранный потенциал покоя в терапевтических дозах МА влияют слабо.

5. Значение рН среды влияет на ионизацию МА. Чтобы вещество проникло в клетку и достигло места действия (внутренних ворот Na+ каналов), оно должно находиться в неионизированной форме (по уравнению Хендерсона-Хассельбаха). Чем более ионизировано вещество, тем менее оно липофильно, тем меньше диффундирует через мембрану, т.е. для достижения максимального эффекта приходится вводить большие дозы препарата.

6. Сочетание МА с сосудосуживающими средствами (например, с адреналином) ограничивает всасывание препаратов в системный кровоток. Это позволяет обеспечить сохранение большей концентрации МА в месте его действия, что повышает длительность и силу местноанестезирующего эффекта (и предупреждает нежелательные системные эффекты).

7. МА могут оказывать сильное дозозависимое влияние на такие органы и системы как ЦНС (в высоких дозах) и сердце (в дозах значительно более высоких, чем дозы, влияющие на ЦНС). Наибольшие изменения возникают при проведении импульсов по немиелизированным волокнам сердца, преганглионарных парасимпатических нервов и аксонам ноцицептивных нейронов (волокна С-типа). Влияние на Na+ каналы кардиомиоцитов приводит к снижению ритма сердечных сокращений, снижению автоматизма и возбудимости миокарда, что используется при купировании некоторых видов сердечных аритмий. Для этих целей применяют соединения, обладающие относительно низкой липофильностью, которые в меньшей степени способны проникать в ЦНС (например, лидокаин при желудочковых тахиаритмиях).

11. Действие вяжущих средств обусловлено денатурацией белков. Неорганические вяжущие средства могут вызывать образование плотных и рыхлых альбуминатов.

Вяжущий эффект связан с образованием плотных альбуминатов, прижигающий – рыхлых альбуминатов, в этом случае агент проникает глубже в ткани и повреждает их. Прижигающий эффект тем выраженнее, чем более растворимы альбуминаты. По растворимости образующихся альбуминатов в воде и биологических жидкостях металлы можно расположить в следующий ряд: Pb,…Al, Zn, Ag,...Hg. У солей свинца более выражено вяжущее действие, у солей ртути - прижигающее. Местное действие солей металлов также зависит от освобождающегося аниона (кислоты), концентрации вещества и длительности экспозиции. Неорганические вяжущие - соли слабых кислот предпочтительнее, т.к. при их высвобождении не повреждаются окружающие ткани.

12. При отравлении указанными веществами рекомендуют использовать 0,5%-ый раствор танина для промывания желудка. При этом происходит временное связывание ядов (за счет образования нерастворимых комплексов), что снижает их всасывание из ЖКТ.

13. Обволакивающие средства покрывают слизистую кишечника пленкой и механически создают дополнительный защитный слой на поверхности слизистой. Это способствует уменьшению действия раздражителей на слизистую кишечника.

17. Для сорбции газов и химических веществ в просвете ЖКТ используют активированный уголь, полифепан, аттапульгит, симетикон. При назначении внутрь они адсорбируют токсические вещества и газы, что замедляет или даже прекращает их всасывание в ЖКТ.

18. 3 капли

19. Да, т.к. введенная доза лидокаина превысила его максимальную допустимую дозу почти в 2 раза (введено 500 мг, а максимальная допустимая доза - 280 мг).

20. а) 64 мл; б) 256 мл; в) 80 мл.

Средства для наркоза

1. 1 г тиопентала растворить в 40 мл воды для инъекций, 8-13 мл 2,5%-ого раствора ввести в/в медленно за 30-90 сек.

2. 0,5-1,1 мл 5%-ого ампульного раствора вводить в/в через каждые 15-30 мин.

3. 2,0-4,3 мл 1%-ого ампульного раствора вводить в/в каждые 10 сек., средняя доза для введения в наркоз 10,5-17,5 мл.

4. М-холиноблокаторы, анксиолитики, анальгетики.

5. Миорелаксанты, анальгетики, нейролептики.

Маточные средства

1. Основными условиями для назначения родоускоряющих средств являются:

а) наличие показаний;

б) отсутствие противопоказаний.

Показания для стимуляции родовой деятельности:

- слабость родовой деятельности, обусловленная атонией матки;

- возможно вспомогательное применение при неполном или неизбежном аборте;

- для индукции родов по медицинским показаниям (преждевременное отхождение околоплодных вод, преэклампсия или другие осложнения беременности).

Противопоказания для родостимуляции:

- несоответствие размеров таза и головки плода;

- неправильное положение плода;

- предлежание или выпадение пуповины, предлежание плаценты;

- угроза разрыва матки, наличие рубцов на матке (в том числе после перенесенного ранее кесарева сечения);

- повышенная чувствительность к окситоцину;

Требует осторожности многоплодная беременность.

2. Для остановки послеродовых атонических кровотечений (и для их профилактики) в первые 2-3 дня после родов чаще всего используется окситоцин (вводить можно в/м по 3-5 ЕД в 10 мл физраствора или в/в по 5-10 ЕД в 10-20 мл 40%-ого раствора глюкозы). Скорость введения зависит от степени кровотечения.

На втором меcте стоят препараты спорыньи, которые вызывают спастическое сокращение матки и могут предупредить или остановить маточное кровотечение. Применять их можно при условии полного опорожнения матки после родов (удаление плаценты и ее фрагментов).

3. Показаниями для назначения средств, подавляющих родовую деятельность, являются: угроза преждевременных родов, необходимость проведения неотложных лечебных мероприятий (острая асфиксия плода, перед операцией кесарева сечения, перед поворотом плода, при выпадении пуповины).

4. Расслабляют шейку матки м-холиноблокаторы, простагландины.

5. Препарат противопоказан при беременности и родах (тетаническое сокращение матки может привести к асфиксии плода и его гибели); непосредственно после рождения ребенка, если плацента или ее фрагменты находятся в полости матки; при повышенной чувствительности к препаратам группы.

6. Для ускорения инволюции матки в послеродовом периоде (в том числе и при ее субинволюции) применяют эргометрина малеат (алкалоид спорыньи), но при этом следует рекомендовать прекращение кормления ребенка грудью (алкалоиды спорыньи могут выделяться с молоком).

Средства, применяемые при подагре

2. В острый период приступа подагры используют противовоспалительные средства – системное введение НПВС (кроме ацетилсалициловой кислоты) и внутрисуставное введение СПВС. Специфическим протовоподагрическим препаратом является колхицин.

3. Препаратом, снижающим уровень мочевой кислоты в организме, является аллопуринол, который угнетает активность фермента ксантиноксидазы и уменьшает образование мочевой кислоты. Препарат сульфинпиразон уменьшает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах нефрона и увеличивает выведение ее с мочой (урикозурическое действие).

4. Урикозурические средства увеличивают содержание мочевой кислоты в моче и создают риск образования кристаллов. Для профилактики образования кристаллов рекомендуется обильное питье и подщелачивание мочи (калия цитрат).

5. Противовоспалительным препаратом, нарушающим фагоцитоз уратов, является колхицин – он проникает в лейкоциты и препятствует фагоцитозу кристаллов мочевой кислоты, уменьшается выделение провоспалительных медиаторов. В связи с этим колхицин эффективен при подагре, а при других артритах эффект не развивается.

6. Таким препаратом является сульфинпиразон, т.к. он ингибирует обратную реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах нефрона и способствует ее выведению из организма.

7. Не следует применять урикозурические средства (сульфинпиразон, пробенецид). Рекомендуется назначение обильного питья (диурез должен быть >2 л/сут.) и подщелачивание мочи. Если этого недостаточно, назначают аллопуринол (препарат, снижающий образование мочевой кислоты).

Средства, применяемые для лечения и профилактики остеопороза

2. Заместительная гормонотерапия проводится примерно первые 5 лет менопаузы. Назначаются эстрогены, которые уменьшают активность остеокластов, уменьшая резорбцию кости.

3. Кальцитонин (синтетический препарат кальцитонина лосося – миакальцик), активный противоостеопорозный препарат, подавляет активность остеокластов, снижает содержание кальция в крови (рекомендуется дополнительный прием препаратов кальция).

4. Препараты этой группы прочнее связываются с гидроксиапатитом кости и длительно сохраняются там. Снижают активность и количество остеокластов, снижают резорбцию кости. Не являются гормонами, хорошо переносятся, могут применяться длительно. Применяют препараты при гиперкальциемии, гиперпаратиреозе, при поражении костей опухолевым процессом. Выводятся в неизмененном виде. Недостатки – низкая биодоступность (от 2 до 10%), оказывают раздражающее действие, некоторые вызывают остеомаляцию (этидронат). Препараты 2-го и 3-го поколений переносятся лучше.

5. Анаболические стероиды повышают массу костной ткани. Неблагоприятные эффекты: маскулинизация, нарушение функции печени и почек, повышение уровня ЛПНП при снижении ЛПВП.

6. Из метаболитов витамина D₃ используют кальцитриол и альфакальциферол. Они способствуют всасыванию кальция в кишечнике и реабсорбции в почках, повышают уровень кальция в крови, что приводит к минерализации костей.

Гиполипидемические средства

3. Статины ингибируют 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазу – ключевой фермент синтеза ХС на этапе образования мевалоновой кислоты.

4. Холестирамин – это анионообменная смола; в кишечнике образует не всасывающиеся комплексы с желчными кислотами, что приводит к усилению их выведения из организма. Это усиливает синтез желчных кислот из холестерина, снижая его запасы в клетках печени.

5. Примером препарата антиоксидантного действия является пробукол. Защищая липопротеины от окисления, пробукол подавляет образование «пенистых» клеток в интиме сосудов, угнетает окисление ЛПНП, снижая их атерогенность.

Педиатрическая фармакология

1. Эмбриотоксическое, тератогенное, фетотоксическое.

2. Физико-химические свойства ЛВ, интенсивность кровотока через плаценту, стадии плацентарного и плодного развития ко времени воздействия, длительность воздействия, особенности распределения ЛВ в различные ткани организма плода.

3. Тиопентал - липофильное соединение (Vd ≈ 2.5 л/кг) - хорошо проникает через гисто-гематические барьеры, по сравнению с гидрофильным дитилином (Vd ≈ 0.15 л/кг).

4. Даются матери перед родами:

Глюкокортикоиды - для ускорения созревания легких плода при преждевременных родах

Фенобарбитал - для индукции ферментов, глюкуронизирующих билирубин для профилактики желтухи новорожденных.

5. Всасывание ЛВ при внутримышечном введении недоношенным новорожденным детям может быть непредсказуемым из-за большого дефицита у них мышечной массы.

6. В возрасте до 5-6 лет у детей элиминация большинства ЛВ подчиняется закономерностям кинетики 1-го порядка в рамках одночастевой фармакокинетической модели. В этой связи, для расчета дозы ЛВ правомочно использование формулы - Vd=ДОЗА/Со.

7. К 1-2-ому году жизни интенсивностью почечного кровотока достигает уровня взрослого - 600 мл/мин/1,73 м².

8. Водорастворимые ЛВ с увеличением постнатального возраста даются в уменшающихся дозах (на кг массы тела), что отражает уменьшение содержания воды в организме по мере взросления.

9. НПВС в третьем триместре беременности обусловливают преждевременное закрытие ductus arteriosus, что осложняется развитием легочной гипертензии у новорожденного.

Препараты солей щелочных и щелочно-земельных металлов

1. - Для устранения изжоги больной принял натрия гидрокарбонат.

- В результате нейтрализации препаратом соляной кислоты желудочного сока образуется нестойкая угольная кислота, быстро разлагающаяся на воду и углекислый газ. Последний раздражает слизистую желудка, вызывая болезненные ощущения, и стимулирует секрецию соляной кислоты, что могло быть причиной возникновения болей после приемы натрия гидрокарбоната.

- Для купирования изжоги пациенту должна быть рекомендована замена гидрокарбоната натрия на другие антацидные препараты, при приеме которых не выделяется углекислота (невсасывающиеся антациды - например, магния оксид, алюминия гидроксид).

2. - Отсутствие лечебного эффекта в данном случае объясняется тем, что натрия гидрокарбонат увеличивает рСО₂ в крови, что и без того уже привело к респираторному ацидозу.

- Для ликвидации респираторного ацидоза следует ввести натрия лактат (соль щелочного элемента и нелетучей кислоты).

3. - Судороги у ребенка возникли вследствие гиперкальциемии из-за избытка витамина D в организме.

- Для купирования судорог необходимо ввести внутривенно раствор магния сульфата, так как ионы магния являются физиологическими антагонистами ионов кальция.

4. Больному необходимо срочно назначить внутрь сульфат натрия или сульфат магния (25-30 г в стакане воды, запить 2 стаканами воды), которые переведут растворимый карбонат бария в нерастворимый сульфат бария.

5. Больному необходимо ввести внутривенно 25%-ый раствор магния сульфата.

6. Для нейтрализации диабетического ацидоза больному следует вводить в вену раствор натрия лактата.

Антисептические и дезинфицирующие препараты

1. А и Д обладают более или менее универсальным спектром противопаразитарного действия в отличие от химиотерапевтических препаратов, проявляющих избирательность в отношении определенных групп живых возбудителей. А и Д используют по преимуществу в целях профилактики паразитарных заболеваний за счет уничтожения возбудителей во внешней среде (Д) и на покровных тканях (А). Химиотерапевтические средства используют для борьбы с возбудителями, находящимися во внутренних средах макроорганизма. Такую возможность обусловливает отсутствие у химиотерапевтических препаратов значительных органотоксических свойств (при рациональном применении). К А и Д редко формируется толерантность у микроорганизмов.

2. - наличие высокой и универсальной противомикробной активности, сохраняющейся в присутствии органических субстратов;

- отсутствие выраженных органотоксических свойств;

- отсутствие повреждающего действия в отношении обрабатываемых тканей и предметов;

- отсутствие всасывания с места нанесения и, следовательно, резорбтивного действия;

- химическая индифферентность

3. Наиболее типичны для А и Д следующие механизмы действия:

- денатурация белка в клетках;

- нарушение функций цитоплазматических мембран клеток;

- торможение и блокада жизненно важных ферментных систем микроорганизмов.

4. Основной принцип классификации А и Д – распределение их по группам в зависимости от химического строения. Кроме того, А и Д можно классифицировать:

- по механизму действия (деструктивные, окислители, мембраноповреждающие и др.);

- по спектру действия (универсальные, широкого, умеренного и узкого спектра);

- по характеру противопаразитарного действия (паразитоцидные, паразитостатические и др.)

5. - В качестве дезинфицирующего средства родственники больного брюшным типом использовали хлорамин, который вызывает неравномерное обесцвечивание предметов одежды.

- Для обработки предметов одежды в предложенной ситуации следовало выбрать фенол.

6. Для электрофореза зубов вместо спиртового раствора йода следует применять йодид калия или натрия, что позволит избежать потемнения зубов.

7. Препаратом выбора в представленной ситуации является спиртовой раствор бриллиантового зеленого.

Противопротозойные средства

1. Комбинированную терапию при малярии применяют с целью усиления эффекта при резистентности P.falciparum (пириметамин+сульфадоксин, хинин, пириметамин и сульфадоксин). Кроме того, комбинируют шизонтотропные и гамонтотропные препараты с целью лечения и общественной химиопрофилактики малярии, шизонтотропные и гистошизотропные при трехдневной малярии с целью профилактики отдаленных рецидивов.

2. Выбор средств лечения амебиаза зависит от локализации патологического процесса: люменальные амебициды, а также тетрациклин применяют при отсутствии пенетрации амеб в стенку кишечника и печень: лечение малосимптомных острых форм и амебоносительства. Амебициды смешанного действия применяют как при кишечном (среднетяжелом и тяжелом), так и при внекишечном амебиазе. Для профилактики распространения амеб в окружающей среде, а также реинфицирования назначают паромомицин или дилаксонида фуроат, активные в отношении цист, вместе с препаратами смешанного и системного действия.

3. Токсоплазмоз опасен для плода, при диагностически значимом титре антитоксоплазменных антител назначают спирамицин, макролидный антибиотик. Антагонисты фолата при беременности противопоказаны как системнодействующие средства, особенно в первый триместр беременности (риск тератогенеза).

4. Противопротозойные средства профилактически назначают при амебоносительстве (паромомицин или дилаксонида фуроат), половым партнерам больных трихомонадозом (нитроимидазолы), для предупреждения внутриутробного инфицирования плода токсоплазмами (спирамицин), для личной (хлорохин, мефлохин), общественной (пириметамин, примахин) химиопрофилактики малярии. При СПИД назначают ингаляционно (пентамидин) или внутрь (ко-тримоксазол) с целью профилактики РСР, токсоплазмоза.

5. Метронидазол в таблетках внутрь по 1 табл. (0,5) каждые 8 час. в течение 5 дней. Также можно назначить внутрь тинидазол по 1 табл. (0,5) 4 р/сут.

6. 10 таблеток хлорохина по 0,25. Назначить по 1 табл./нед за 1 неделю до выезда в очаг малярии, в течение пребывания (2 недели – 2 табл.), 4 недели после выезда из очага (всего 7 таблеток).

7. При беременности метронидазол системно не назначают, но его можно применять интравагинально (практически не всасывается в кровь). Выписать 21 таблетку для интравагинального введения. Назначить по 1 табл. (по 0,2) 3 р/сут через каждые 8 час. в течение 7 дней.

8. Препараты выбора – нитроимидазолы. Учитывая риск плохой приверженности лечению, рационально назначение тинидазола однократно в дозе 2 г (4 табл. по 0,5).

9. Пириметамин в табл. по 0,01. Выписать и назначить по 2 табл. 3 р/сут. в течение 1-2 нед., затем в половинной дозе еще 4-5 нед. Препарат комбинируют с сульфадимидином (сульфадимезин) по 2 табл. (1 г) 3 р/сут. Продолжительность лечения зависит от чувствительности возбудителя и переносимости препаратов пациентом.

Противоглистные средства

3. Левамизол: 1 табл. по 0,05. При аскаридозе назначают внутрь однократно детям по 2-2,2 мг/кг, взрослым – по 2,5 мг/кг.

4. Никлозамид (фенасал): 8-12 табл. по 0,25. Принимают препарат при тениозе, тениаринхозе, дифиллоботриозе внутрь однократно по 2-3 г натощак. При лечении тениоза до приема никлозамида или через 2 час. после приема рекомендуют принять солевое слабительное: ускорение эвакуации кишечного содержимого предупреждает переваривание члеников и высвобождение личиночных форм, способных вызвать цистицеркоз.

5. Празиквантель (бильтрицид): 10 табл. по 0,6, принимать в 3 приема (3-4-3). Эффективен в отношении трематод, цестод, цистицерков. При описторхозе назначают по 75 мг/кг/сут в 3 приема.

6. Празиквантель – препарат выбора для лечения трематодоза и цестодоза.

7. Альбендазол – препарат выбора для лечения нейроцистицеркоза. Надежного средства подавления личиночных форм цестод нет. Альбендазол является средством вспомогательным по отношению к основному хирургическому лечению (если оно возможно).

8. Мебендазол: 6-10 табл. по 0,1, принимать по 2 табл. на прием 1 раз в сут 3 (5) дней. При аскаридозе, энтеробиозе назначают по 2,5 мг/кг/сут. в один прием 3 дня. При стронгилоидозе, трихоцефалезе – в той же дозе 3-5 дней.

Противотуберкулезные средства

1. Стрептомицин из-за ототоксичности.

2. Для преодоления резистентности микобактерий при повторных курсах лечения, особенно в случаях тяжелых, остропрогрессирующих форм туберкулеза, или при установленной низкой чувствительности выделенного штамма возбудителя к основным препаратам, или при противопоказаниях к основным препаратам у пациента.

3. Токсические гепатиты в анамнезе, «быстрый» тип ацетилирования, высокие (свыше 10 мг/кг/сут) дозы препарата. Необходим ежемесячный контроль АЛТ, АСТ.

4. Пиридоксин по 100 мг/сут. с первых дней применения препарата.

5. Указанные препараты инактивируются индуцируемыми ферментами печени. Рифампицин – сильный индуктор, ускоряя инактивацию этих препаратов, снижает их терапевтический эффект.

6. Изониазид, причем с разной скоростью, что имеет прогностическое значение в отношении риска развития побочных эффектов. Гепатотоксичность чаще обнаруживается у «быстрых», а нейротоксичность – у «медленных» ацетиляторов. Иногда скорость инактивации учитывают при расчете суточных доз и составлении комбинаций препаратов («быстрым» инактиваторам рекомендуют большие суточные и курсовые дозы, включают больше препаратов в комбинации).

7. Периферические полиневриты, редко – неврит зрительного нерва.

8. Для профилактики и/или преодоления резистентности микобактерий, усиления антимикобактериального эффекта.

Противобластомные средства

1. Опухолевые клетки более чувствительны к действию ХТС в S- , G2- и M-фазах клеточного цикла, во время которых происходит образование нового генетического материала и клеточное деление.

2. По мере роста опухоли ее клеточный состав становится все более полиморфным (спонтанные мутации), в результате чего опухоль представляет собой гетерогенную клеточную массу, разные клоны которой проявляют неодинаковую чувствительность к действию цитостатиков.

3. Возможно более раннее начало лечения, сочетание химиотерапии с другими методами лечения, комбинирование химиотерапевтических средств, соблюдение цитокинетического принципа, принцип терапевтического радикализма.

6. Циклофосфамид и метотрексат применяются для лечения ревматоидного артрита, а аналог меркаптопурина азатиоприн используются в качестве иммунодепрессанта при пересадке органов.

7. Для лечения гормонозависимых опухолей половой сферы применяются: агонисты гонадотропинрилизинг гормона гипофиза (LHRH), андрогены, эстрогены, прогестины.

Для лечения злокачественных заболеваний крови и лимфогранулематоза - глюкокортикоиды.

8. Интерлейкины - почечноклеточная карцинома; интерферон-альфа - волосковоклеточный лейкоз, хронического миэлолейкоза, саркомы Капоши; левамизол (продлевает жизнь) - рак толстой кишки; ретиноиды (увеличивают частоту и удлиняют ремиссию)- острый миелолейкоз.

9. Осложнения химиотерапии опухолей достаточно типичны и обусловлены, в первую очередь, их антипролиферативной активностью: угнетение кроветворения, нарушение регенерации слизистой ЖКТ, облысение, бесплодие, тератогенный эффект, мутагенное и канцерогенное действие (вторичные злокачественные новообразования).

Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса

2. Длительный прием ГКС нарушает гипоталамо – гипофизарную регуляцию функций надпочечников. Для профилактики осложнений после длительного приема ГКС назначают препараты АКТГ кортикотропин и тетракозактрин, т.к. данные препараты стимулируют клетки коры надпочечников и восстанавливают продукцию эндогенных клюкокортикостероидов. Однако введение кортикотропина может приводить к усилению выработки антител, в связи с чем более предпочтительным является применение его синтетического аналога – тетракозактрина, у которого иммуногенность выражена в небольшой степени.

3. ГР (СТГ) стимулирует рост скелета и всего организма в целом. Результатом его недостаточности является карликовый рост. При его гиперсекреции до окончания роста и созревания возникает гигантизм, после прекращения роста – акромегалия. Основнымпоказанием к применению соматотропина является карликовый рост, т. к. в результате действия препарата усиливается синтез белка, увеличивается рост костной и мышечной ткани, уменьшается выделение с мочой азотистых продуктов, задерживается фосфор, кальций и натрий. Препарат вводят парентерально (п/к и в/м), т.к. он разрушается в ЖКТ.

4.Гонадотропин хорионический. Действующее начало (естественный человеческий гонадотропин) способствует овуляции, стимулирует образование прогестерона и эстрогенов.

5. Окситоцин назначается в раннем послеродовом периоде, т.к. стимулирует специфические рецепторы матки и тем самым способствует повышению тонуса и сократительной активности миометрия, ускоряя инволюцию матки. Учитывается и то, что в течение нескольких дней после родов миометрий особенно чувствителен к окситоцину. Действуя на миоэпителиальные клетки молочных желез, окситоцин усиливает сокращение гладкомышечных элементов альвеол, что приводит к облегчению выделения молока и стимуляции лактации.

6. В основе развития несахарного (гипофизарного) диабета лежит дефицит антидиуретического гормона (АДГ). Поэтому терапия данного заболевания основывается на применении синтетических аналогов вазопрессина – десмопрессина и адиурекрина. Препараты вводятся интраназально. Десмопрессин - 1-12 капель в 1-3 приема, его эффект продолжается 8-20 час., несмотря на то, что Т½ составляет лишь 75 мин. Эффект адиурекрина наступает через 15-20 мин. после закапывания и продолжается до 6 час. Разовая доза 2-3 капли (4-6 ЕД), суточная доза не должна превышать 10 капель (20 ЕД).

7. К синтетическим аналогам соматостатина относятся препараты: соматостатин, октреотид, ланреотид. Все препараты угнетают продукцию гипофизом ГР и могут применяться при акромегалии в случае неэффективности дофаминомиметиков и невозможности хирургического лечения; для терапии язвенной болезни, для лечения апудом (гастриномы, глюкагономы, карциноид и др.), т.к. способны подавлять экскреторную активность железистой ткани; для остановки кровотечений из варикозно – расширенных вен пищевода при циррозе печени, т.к. способны значительно снижать кровоток в чревных артериях и уменьшать объем кровотока во внутренних органах, не вызывая значительных колебаний артериального давления. Но в силу того, что соматостатин действует непродолжительно (Т½ от 2-3 до 3-6 мин., т.к. легко деградирует под действием эндопептидаз и аминопептидаз плазмы крови) и неизбирательно (угнетает также высвобождение инсулина и глюкагона), его использование ограничивается остановкой кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и профилактикой послеоперационных осложнений при хирургических операциях на поджелудочной железе. Октреотид действует продолжительнее, в среднем около 12 час.

8. Бромокриптин является дофаминомиметиком, прямо стимулирует постсинаптические дофаминовые рецепторы в ЦНС. Побочные эффекты препарата, такие как тошнота и рвота, связаны со стимуляцией дофаминовых рецепторов триггер-зоны рвотного центра; психотические реакции – бред, галлюцинации – связаны со стимуляцией дофаминовых рецепторов мезокортикальной зоны; дискинезии связаны со стимуляцией дофаминовых рецепторов экстрапирамидной системы; нарушения периферического кровообращения – ортостатическая гипотензия, спазм периферических артерий и связанные с ним судороги икроножных мышц, сухость во рту, запоры связаны со стимуляцией периферических дофаминовых рецепторов и β1 – адренорецепторов.

9. Гонадорелин стимулирует специфические рецепторы мембран гонадотрофных клеток передней доли гипофиза, что приводит к увеличению продукции и выделения этими клетками гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). Это приводит к увеличению инкреции половых гормонов. Однако такое действие проявляется при однократном или прерывистом («пульсирующем») введении препарата. При создании стабильной высокой концентрации в крови продукция гонадотропных гормонов гипофиза подавляется, что связано с десенситизацией гипофизарных рецепторов к ГТ-РГ.

10. Проба с ТТГ-РФ проводится для определения уровня дисфункции: гипоталамус или гипофиз, вторичный или третичный гипотиреоз? Повышение функции щитовидной железы в этой пробе говорит о сохранности гипофиза. Вероятна недостаточность ТТГ-РФ.

11. Соматостатин подавляет продукцию контринсулярных гормонов, поддерживающих кетоацидоз – СТГ, глюкагона.

12. У пациента Х абсолютная недостаточность надпочечников (атрофия), а у пациента Y – функциональная (обратимая?) гипофункция надпочечников.

13. При надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) в плазме больных регистрируют низкий уровень кортизола и повышенный – АКТГ. При тех же симптомах и низком уровне АКТГ имеет место гипофизарная недостаточность.

Препараты витаминов

1. Виды гиповитаминозов:

а) первичные, или алиментарные гиповитаминозы: при нерациональном питании, парентеральном питании, строгих вегетарианских и др. диетах без расчета витаминной ценности рациона, искусственном вскармливании не витаминизированными смесями, естественном вскармливании при гиповитаминозе у матери и т.п.;

б) вторичные, или эндогенные гиповитаминозы: вследствие нарушения всасывания при патологии ЖКТ (энтериты, нарушения желчевыделения, резекция желудка); вследствие интенсивной потери водорастворимых витаминов (полиурия при диабете, интенсивном длительном применении диуретиков, интенсивном потовыделении при работе в жарком климате или цехе, усиленных тренировках, лихорадке); при повышеныом расходе витаминов (беременность, грудное вскармливание, тиреотоксикоз, др.); вследствие нарушения процессов усвоения и/или активации витаминов (врожденные и приобретенные ферментопатии: синдром Прадера, хронические заболевания почек и др.);

в) лекарственные гиповитаминозы: антибиотики широкого спектра действия могут вызвать дисбактериоз, приводящий к недостаточности витаминов группы В, К; пероральные противодиабетические бигуаниды нарушают всасывание витамина В12; СПВС нарушают усвоение и ускоряют инактивацию в печени витаминов Е, Д; дифенин и фенобарбитал ускоряют инактивацию в печени Д, Вс (что обусловливает тератогенное действие); противотуберкулезные ГИНК нарушают активацию витамина В6; метотрексат - антагонист фолата; антикоагулянты-кумарины нарушают восстановление енольной формы витамина К.

2. Препараты витаминов используют как средства специфической терапии: с целью заместительной терапии гипо- и авитаминозов, с целью профилактики гиповитаминозов препараты витаминов назначают в дозах, близких к физиологической потребности в витаминах. С целью неспецифической терапии отдельные препараты применяют в расчете на «невитаминные» эффекты, проявляемые только в больших дозах: никотиновая кислота как гиполипидемическое средство, тиамин и кокарбоксилаза как средство коррекции ацидоза, ретинол и его синтетические аналоги как антипролиферативные средства (при псориазе, некоторых опухолях). Эффективность применения с целью неспецифической терапии препаратов витаминов по другим показаниям не подтверждена в клинических исследованиях.

3. Гипервитаминозы возникают при неправильной дозировке кумулирующих, чаще жирорастворимых витаминов (А, D, реже К), однако возможны и нежелательные эффекты, вызванные передозировкой витамина С (риск тромбозов у пациентов с ангиопатиями, гипергликемия у диабетиков, рост конкрементов при нефролитиазе), РР (гипотензия при быстром в/в введении, гепатопатия при длительном непрерывном приеме в больших дозах), В6 (гиповитамоноз РР).

Гипервитаминоз D возникает при ошибочной замене масляных растворов спиртовыми, более концентрированными без коррекции дозы, при назначении препаратов витамина D новорожденным, находящимся на искусственном вскармливании витаминообогащенными смесями, при лечении некоторых заболеваний кожи препаратами витамина D в высоких, «нефизиологических» дозах. При беременности рекомендуют принимать витамин D в дозах, не превышающих 10 мг/сут.

Симптомы острой тяжелой передозировки: гиперпирексия, ригидность затылочных мышц, рвота, гиперемия, петехии на коже и слизистых. При хронической передозировке возможен остеопороз, гиперкальциемия, кальциноз аорты, почек, клапанов сердца, аритмии. Лечение: отмена препарата витамина D, СПВС, фуросемид, препараты магния, калия, витамины Е, А, В1, С.

4. Показания для назначения витамина В12: профилактика гиповитаминоза как возможного следствия неполноценных диет или приема препаратов, нарушающих усвоение витамина В12 (показаны препараты поливитаминов внутрь или, в отдельных случаях, инъекционные препараты цианокобаламина), после резекции желудка (курсы в/м инъекций несколько раз в год). Для лечения гиповитаминоза В12 (мегалобластная анемия) – цианокобаламин (инъекционно один раз в сутки) вместе с фолиевой кислотой (внутрь) . Не комбинировать c В1, В6 и С в одном шприце!

5. Выбор препаратов и лекарственных форм по рецептурным заданиям из раздела «Уметь»:

а) тиамина хлорид (чаще инъекционно в/м);

б) токоферола ацетат внутрь в капсулах, каплях (после еды) или в/м (в подогретом виде);

в) аскорбиновая кислота внутрь, при тяжелой патологии – в/м;

г) ретинола пальмитат для приема внутрь (после еды), в тяжелых случаях - инъекционно (в/м в подогретом виде);

д) эргокальциферола раствор в масле (внутрь после еды);

е) фитоменадион или викасол инъекционно (в/м) или внутрь (после еды);

ж) цианокобаламин в/м;

з) кислота фолиевая (внутрь).

6. Ответы на задачи

Ситуационная задача 1.

Являясь строгой вегетарианкой, женщина относится к категории пациентов высокого риска по В12-дефицитной анемии. Особенно вероятно развитие гиповитаминоза при повышенной потребности в витаминах (анемия при беременности), и чрезвычайно опасен дефицит В12 при формировании плода (грубые нарушения развития нервной системы плода). Данных за генетические аномалии нет, но необходимо провести курс терапии витамином В12 с фолиевой кислотой (прием поливитаминных препаратов недостаточен), а за 3 мес. до беременности и в течение первого триместра беременности ей следует назначить препарат фолиевой кислоты.

Ситуационная задача 2.

Эффективность профилактики вирусных инфекций препаратами витамина С в больших (1 г/сут. и более) дозах не подтверждена клиническими исследованиями. Витамин С вызывает усиление инкреции клетками коры надпочечников глюкокортикоидов, которые могут повысить тонус сосудов и агрегацию тромбоцитов. При заболеваниях, имеющихся у пациентки и ее мужа, высокие дозы витамина С опасны.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

1. Увеличение количества ретикулоцитов к 5 – 8-му дню лечения в 2-10 раз по сравнению с исходным значением, к 3-ей неделе – прирост Hb и числа эритроцитов, нормализация уровня Hb и исчезновение гипохромии достигается обычно к концу месяца терапии.

2. Наиболее частые осложнения, возникающие при применении препаратов железа внутрь: диспепсия, возможен понос, колики, особенно при приеме неорганических препаратов железа в субмаксимальных и максимальных терапевтических дозах. Возможно потемнение кала, иногда запоры. При парентеральном введении препаратов железа нередки инфильтраты в месте введения, флебиты, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, боли в суставах и мышцах.

3. При выраженном раздражающем действии на ЖКТ (понос, колики) следует предпочесть препараты железа с замедленным высвобождением: ферро-градумет, тардиферрон, сорбифер дурулес, гемофер пролонгатум (содержат железа закисного сульфат). При выборе препаратов учитывать противопоказания и сопутствующие заболевания у пациента: острые эрозивно-воспалительные процессы в ЖКТ.

4. По 1 таблетке сорбифера 2 раза в день в течение месяца, затем по 1 таблетке в день в течение хотя бы 1 месяца. Приблизительная минимальная курсовая доза сорбифера ~9 г.

5. Все препараты железа для парентерального введения содержат 100 мг железа в ампуле (объем от 2 до 5 мл). Препарат назначают 1-3 раза в неделю, только в условиях стационара (в/в медленно или в/м). В сутки взрослым вводят не более 100 мг после первой пробной дозы 25 мг. На курс лечения необходимо 24 ампулы, т.е. 2400 мг препарата железа.

6. Симптомы отравления препаратами железа: боли в животе, некроз слизистой ЖКТ, через 30 мин после приема возможен коллапс, в течение 12-24 час - метаболический ацидоз, судороги, жар, лейкоцитоз, кома; через 2-4 сут – острый почечный и печеночный некроз.

Лечение: вызвать рвоту, внутрь ввести молоко с сырыми яйцами (активированный уголь не эффективен!); в случае тяжелого отравления при шоке дефероксамин вводят в/в капельно, при среднетяжелом отравлении – в/м. При болях, коликах – промедол, атропин.

У пациента тяжелая степень отравления (уровень железа в плазме 520 мкг/дл), при массе тела 80 кг следует назначить медленное в/в вливание раствора, приготовленного из 2 ампул препарата, со скоростью 800-1200 мг/час.

7. Макроцитарную анемию может вызвать прием антагонистов фолиевой кислоты – метотрексата, пириметамина, триамтерена, триметоприма, некоторых противосудорожных средств, нарушающих усвоение витамина (дифенин). Для профилактики рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дни, свободные от приема метотрексата, и ежедневно при лечении фенитоином (дифенином).

8. Стимуляторы лейкопоэза наиболее эффективны при экзогенных среднетяжелых лейкопениях. Нуклеинат натрия, метилурацил, пентоксил нельзя назначать на фоне инфекционного процесса без адекватной химиотерапии инфекции (могут способствовать росту микробов). Эти же препараты усиливают процессы регенерации, способствуют эпителизации эрозий.

9. В данном случае следует немедленно предотвратить растворение таблеток и всасывание препарата железа в ЖКТ ребенка. В домашних условиях нужно вызвать рвоту: дать ребенку сироп (НЕ экстракт или настойку!) ипекакуаны или крепко соленую теплую воду (или взвесь 2 ч.л. сухой горчицы в стакане воды) и затем раздражать корень языка (пальцем). Обязательно подсчитать выделенные с рвотными массами таблетки. Поскольку состояние ребенка в норме, таблетки, видимо, еще не попали в кишечник, где их оболочка растворится. Ребенка следует госпитализировать. Железа сульфат в большой дозе может вызвать сильное местнораздражающее (боли в животе, кровавый понос) и системное (шок и кома) действие. Если не удалось вызвать эффективную рвоту, следует промыть желудок, используя толстый зонд (крупные таблетки забивают тонкий зонд). Если подсчет таблеток, обнаруженных в рвотных массах, показал, что значительное их количество попало в кишечник, врач должен быть готов к введению дефероксамина в/м или в/в.

Средства, вызывающие лекарственную завасимость. Возможности фармакотерапии наркоманий и токсикоманий

1. Юридическими критериями.

2. При физической зависимости внезапная отмена приводит к развитию синдрома абстиненции, психическая зависимость – патологическое труднопреодолимое влечение к приему наркотика, «пристрастие».

3. Миоз характерен для морфиниста; мидриаз, раздраженные ноздри – для кокаиниста; красные склеры («глаза кролика») – для анашиста (анаша, марихуана, гашиш - синонимы).

4. Нарастающее угнетение ЦНС, кома. В начальных стадиях – явные дифференциально-диагностические признаки морфинной (героиновой) интоксикации: миоз, сохранность периостальных и сухожильных рефлексов, гипотермия, возможны брадикардия, спазмы бронхов, ЖКТ. При передозировке пиперидинов – мидриаз, тахикардия, ригидность мышц, «синдром деревянной грудной клетки». Смерть от остановки дыхания вследствие угнетения бульбарных центров. В начальную стадию высокоэффективен налоксон по 1 мл 0,04%-ого раствора в/в повторно до нормализации дыхания (повторять через 1-1,5 час.). В глубокой коме - жизнеобеспечивающие мероприятия.

5. а) налоксон в/в 2 мл;

б) налтрексон имеет хорошую пероральную биодоступность и длительность действия 8 – 12 час. Применяется для лечения героиновой (опиоидной) зависимости с целью профилактики рецидивов употребления наркотиков (блокируя опиоидные рецепторы, предупреждает эйфорию). Противопоказан при заболеваниях печени, беременности, кормлении грудью;

в) препарат никотина, или «Лобесил», или препарат анабазина, начиная с 4-5 доз в сутки, постепенно снижая дозу до отмены через 8-9 недель;

г) при приеме алкоголя на фоне лечения препаратом дисульфирама возникает ацетальдегидная интоксикация, тяжесть которой пропорциональна дозе алкоголя, с возможным летальным исходом;

6. Ответы к ситуационным задачам.

Ситуационная задача 1.

Кокаин – симпатомиметик, проникающий через ГЭБ. Кокаин-основание высоколипофилен, при ингаляции быстро и в значительных количествах проникает в кровь благодаря обширной площади всасывания. Его эффекты связаны с усиленным высвобождением моноаминов из пресинаптических терминалей в ЦНС и на периферии. Специфических антагонистов нет, проводят жизнеобеспечивающие мероприятия.

Ситуационная задача 2.

Пациентка госпитализирована с симптомами острого отравления опиоидным компонентом «Солпадеина». Она приняла 50 табл., т.е. 400 мг кодеина. Введение налоксона, полного антагониста опиоидов, следовало повторять через 1-1,5 ч., т.к. длительность его действия короче, чем кодеина. Следует помнить, что в состав «Солпадеина» входит и ацетаминофен (парацетамол), доза которого составила 25 г. Один из метаболитов препарата гепатотоксичен, причем его опасные уровни отмечены при суточных дозах свыше 8 г. Нейтрализует токсикант глютатион, но его количество в печени не достаточно при тяжелой передозировке. Заменителем глютатиона является донатор SH групп ацетилцистеин. Его вводят в дозе 140 мг/кг внутрь в первые часы отравления или в/в в 200 мл 5%-ого раствора глюкозы при неотложных состояниях. Успех «защитного» действия ацетилцистеина зависит от ранних сроков его введения: препарат предупреждает гепатотоксическое действие, но не восстанавливает клетки печени. При третьем обращении у пациентки уже развились признаки тяжелого поражения печени, острой печеночной недостаточности, вероятен летальный исход.