Краткая информация по теме. Практически все лекарства, вызывающие зависимость и злоупотребление (наркогенные), оказывают действие на головной мозг
Практически все лекарства, вызывающие зависимость и злоупотребление (наркогенные), оказывают действие на головной мозг, которое воспринимается как желаемое, и побуждает наркомана к «поисковому» поведению. Подобное злоупотребление лекарством называют пристрастием, оно проявляется в неукротимом стремлении постоянно применять/доставать препарат, что становится главной целью и содержанием жизни наркомана в ущерб всем остальным интересам (семьи, карьеры, общества). На начальных стадиях злоупотребления стимулом для повторного применения препарата является вызываемая им эйфория - термин, обозначающий разнообразные настроения от ощущения комфорта, счастья или приятного состояния духа до возбуждения, напоминающего сексуальный оргазм. Это называют позитивным подкрепляющим стимулом. Оценка препаратов по их позитивным подкрепляющим свойствам дает представление о наркогенном потенциале препарата.
Длительное систематическое применение препарата нередко вызывает состояние толерантности (привыкания), природа которой может быть фармакокинетической, фармакодинамической или поведенческой. Степень ее развития прямо пропорциональна дозе и сроку употребления препарата. В ряде случаев развитие толерантности частично или полностью устраняет вызываемую препаратом эйфорию, как и многие другие эффекты.
Продолжение употребления препарата приводит к физической зависимости, которая имеет объективные проявления. Проявлением ее является синдром лишения, или абстиненции, возникающий обычно через 1-1,5 Т1/2 после приема последней дозы наркотического средства. Считается, что физическая зависимость связана с толерантностью, или привыканием, возникающим при систематическом приеме препарата. Однако при некоторых видах наркоманий зависимость и толерантность не сопряжены. Варьирует и степень тяжести синдрома абстиненции, вызываемого наркогенными препаратами разных классов. Проявления абстиненции противоположны эффектам наркотика (см. табл. 2).
В ряде случаев первоначальная эйфория быстро уменьшается и исчезает, но наркоман вынужден продолжать принимать препарат, чтобы предупредить тяжелый синдром абстиненции. Т.о., потенциальное страдание от синдрома абстиненции, нежелательное и негативно оцениваемое явление, может усиливать мотивацию к «поисковому поведению» за счет негативного подкрепляющего стимула.
Следовательно, на поздних стадиях наркотической зависимости продолжение употребления препарата становится необходимым для поддержания нормальной жизнедеятельности и предупреждения абстиненции. Тем не менее, высокая частота рецидивов у наркоманов, прошедших курс дезинтоксикации, когда абстиненция уже не грозит, подтверждает важность позитивных подкрепляющих стимулов.
Нейрофизиологические механизмы развития зависимости от наркотиков базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления (мезокортикальная мезолимбическая дофаминэргическая система). Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Несомненно, что вещества, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов. В процесс вовлекаются многие медиаторные системы, хотя в действии разных наркотиков участвуют разные инициирующие мишени.
Таблица 1. Фармакологические мишени действия веществ с наркогенным потенциалом
Вещества | Мишени |
Опиаты | Агонисты μ, κ, δ опиоидных рецепторов |
Кокаин | Непрямой агонист D-рецепторов - ингибитор обратного захвата дофамина |
Амфетамины | Непрямые агонисты дофаминовых рецепторов – стимуляторы высвобождения дофамина |
Этанол | Облегчает эффекты на ГАМКА рецепторах и ингибирует функции глутамата на NMDA рецепторах |
Никотин | Агонист N-холинорецепторов |
Каннабиноиды | Агонисты СВ1 и СВ2 каннабиноидных рецепторов |
Фенциклидин, кетамин | Антагонисты NMDA глутаматных рецепторов |
Галлюциногены | Парциальные агонисты 5-HT2А серотониновых рецепторов |
Ингалянты (хлороформ, эфир для наркоза, др. летучие вещества) | Неизвестны |
Эпидемиологические исследования указывают, что большинство наркоманов склонны к полинаркомании, т.е. злоупотреблению разными или сразу несколькими препаратами. Толерантность к препаратам одного типа действия нередко перекрестная: толерантность к барбитуратам сопровождается толерантностью к анксиолитикам, алкоголю и другим депрессантам ЦНС. При этом толерантность к различным эффектам препарата неодинакова по степени и времени возникновения: толерантность к анальгетическому или седативному эффектам, например, формируется раньше толерантности к депрессивному действию на дыхание (сужение широты терапевтического действия препарата). Анестезиологи встречают существенные трудности при проведении наркоза или других видов обезболивания у алкоголиков.
Лекарственные препараты, обладающие наркогенным потенциалом, относятся к разным химическим группам, вызывают различные фармакологические эффекты, кратко суммированные в таблице 2.
Таблица 2. Последствия злоупотребления наркогенными препаратами
Вещество или группа лекарств | Препарат/ы | Нарко-генный потенциал | Острое отравление | Симптомы абстиненции | Дополнительные последствия злоупотребления |
Симпатомиметики/психо- стимуляторы | Кокаин Амфетамин и др. | + + + + + + + | Эйфория, повышенная возбудимость, повышенная двигательная активность | Непреодоли-мая тяга к приему, дисфория, слабость, брадикардия | Депрессия, токсический психоз, сексуальная дис-функция, церебро-, кардиоваскулярные осложнения |
Опиоиды | Героин Морфин Метадон Промедол Фентанил Леворфанол и др. | + + + | Эйфория, релаксация, анксиолитическое, седативное действие | Непреодоли-мое влечение к приему Раздражтельность, гипер-алгезия, спаз-мы ЖКТ, тош-нота, рвота, мышечные бо-ли, мидриаз, потливость, пилоэрекция, тахикардия, гипертензия, озноб. Редко угрожает жизни | Продолжительность жизни снижается на 50%. Повышен риск ВИЧ-инфекции при в/в введении. |
Опиоиды агонисты-антагонисты и прочие опиоиды | Пентазоцин Налбуфин Буторфанол Кодеин Пропоксифен | + + + + | То же, но менее интенсивно То же, но менее интенсивно | То же, но менее интенсивно То же, но менее интенсивно | |
Алкоголь | Этанол | + + | При приеме малых доз - эйфория, больших – атаксия, дизартрия, нарушение двигательных функций | Тремор, тошнота, потливость, гипертензия, судороги, делирий. Угрожает жизни. | Патология печени, алкогольный синдром плода. Продолжительность жизни меньше на 10 лет. Фактор ДТП |
Барбитураты | Секо-, пенто-, амобарбитал (этаминал-натрий) | + + + | Напоминает алкогольное | См. алкоголь Угрожает жизни | Смерть от передозировки, самоубийства |
Бензодиазепины | Диазепам Хлордиазепок-сид Лоразепам Флуразепам | + | Напоминает алкогольное | Спазмы, миоклонические подергивания, возбуждение, тревога, судороги (редко) | |
Ингалянты | Бензин Растворители Летучие жидкости | + + | Опьянение, головокружение, покраснение кожи лица | Несколько напоминает алкогольную абстиненцию | Аритмии, поражение функции печени, почек. Облегчает втягивание детей в наркоманию |
Каннабиоиды Марихуана | дельта9-ТНС | + | Эйфория, обострение слуха В больших дозах - галлюцинации, нарушение двигательных функций | Бронхиты, нарушение краткосрочной памяти, двигательных навыков |
Наркотическая зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием и требует упорного длительного лечения, нередко неоднократных курсов.
Лечение наркотической зависимости многоэтапное: отмена препарата (при барбитуровой наркомании постепенно!) и выведение пациента из состояния абстиненции с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов, клонидина и других средств занимает около 2 недель. Наиболее трудной задачей является преодоление психической зависимости (пристрастия) к наркотику и остаточных явлений абстиненции (симптомов астении и вегетативной дисфункции, длящихся от 2 до 24 мес.). К сожалению, лекарств, эффективно подавляющих патологическое влечение к наркотикам, в настоящее время нет. Основными направлениями фармакотерапии являются:
1) устранение позитивных подкрепляющих стимулов: например, при зависимости от опиатов после курса дезинтоксикации пациентам имплантируют длительно действующий блокатор опиоидных рецепторов налтрексон для предупреждения эйфории от наркотиков в случае «срыва», рецидива употребления;
2) провокация негативных ощущений при приеме наркотика, вплоть до тяжелых и опасных состояний: при алкогольной зависимости внутрь или имплантацией вводят ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы дисульфирам, в сочетании со спиртным вызывающий накопление ацетальдегида и отравление им;
3) смягчение симптомов абстиненции, облегчающее отвыкание от наркотика. Напр., постепенное ослабление симптомов физической зависимости от опиатов через переход с инъекций опиоидов (морфина, героина, др.) на метадон - более слабый опиоидный агонист длительного действия с последующей его отменой. Этот же принцип лежит в основе применения препаратов никотина (пластырей, жевательных резинок) или его заменителей (анабазин, «Лобесил», «Табекс») при отвыкании от курения, а также длительно действующих бензодиазепинов при лечении зависимости от альпразолама и других бензодиазепинов. Нередко проблемой становится отмена «заместителя». Иногда приходится удовлетвориться заменой одной формы зависимости на другую, менее опасную: переход от инъекций к приему внутрь, снижению общей дозы, замене на менее токсичный препарат.
Таблица 3. Фармакотерапия отдельных наркоманий
Наркомания | Фармакотерапия | Механизм действия |
Опиаты (героин и др.) | Метадон1 Бупренорфин1 Налтрексон2 | Антагонист μ-опиоидных рецепторов Парциальный μ агонист Антагонист μ рецепторов |
Алкоголизм | Налтрексон3 Дисульфирам | Антагонист μ и κ опиоидных рецепторов Ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы |
Кокаин, амфетамины и др. стимуляторы | Нет | |
Никотин | Никотин3 Бупропион3 | Стимуляция N-холинорецепторов СИОЗС и норадреналина |
1 - эффективность более 50% (высокая); 2- эффективность менее 15% (низкая); 3 - эффективность более 20-25% , но менее 50% (умеренная).
Лимитирующими факторами фармакотерапии являются гепатотоксичность препаратов (особенно дисульфирама, налтрексона), а также такие сопутствующие состояния у наркоманов, как гипотензия и сердечная недостаточность, беременность, старческий возраст.
Временно приостановить злоупотребление или снизить дозу (а значит, и выраженность нежелательных эффектов) наркотика удается у большинства пациентов. Полностью и навсегда прекратить прием наркотических средств могут единицы. Долгосрочный результат излечения зависимости редко удовлетворителен: часты рецидивы.
Профилактика и лечение наркоманий и токсикоманий имеет важное медицинское и социальное значение и успешным может быть лишь при совокупном применении юридических, педагогических, социальных и медицинских мероприятий, фармакотерапия является лишь одним из компонентов последних.
Наркогенными средствами могут быть как разрешенные к медицинскому употреблению препараты, так и запрещенные законом вещества. Наркотическими считаются вещества, законодательно признанные наркотиками, токсикоманическими – вещества, не включенные в список наркотиков законами данной страны. Однако пато
физиологические основы, психопатологические и социальные последствия злоупотребления как первыми, так и вторыми, сходны.
Дата добавления: 2016-04-11; просмотров: 1126;