Краткая информация по теме. Практически все лекарства, вызывающие зависимость и злоупотребление (наркогенные), оказывают действие на головной мозг

Практически все лекарства, вызывающие зависимость и злоупотребление (наркогенные), оказывают действие на головной мозг, которое воспринимается как желаемое, и побуждает наркомана к «поисковому» поведению. Подобное злоупотребление лекарством называют пристрастием, оно проявляется в неукротимом стремлении постоянно применять/доставать препарат, что становится главной целью и содержанием жизни наркомана в ущерб всем остальным интересам (семьи, карьеры, общества). На начальных стадиях злоупотребления стимулом для повторного применения препарата является вызываемая им эйфория - термин, обозначающий разнообразные настроения от ощущения комфорта, счастья или приятного состояния духа до возбуждения, напоминающего сексуальный оргазм. Это называют позитивным подкрепляющим стимулом. Оценка препаратов по их позитивным подкрепляющим свойствам дает представление о наркогенном потенциале препарата.

Длительное систематическое применение препарата нередко вызывает состояние толерантности (привыкания), природа которой может быть фармакокинетической, фармакодинамической или поведенческой. Степень ее развития прямо пропорциональна дозе и сроку употребления препарата. В ряде случаев развитие толерантности частично или полностью устраняет вызываемую препаратом эйфорию, как и многие другие эффекты.

Продолжение употребления препарата приводит к физической зависимости, которая имеет объективные проявления. Проявлением ее является синдром лишения, или абстиненции, возникающий обычно через 1-1,5 Т1/2 после приема последней дозы наркотического средства. Считается, что физическая зависимость связана с толерантностью, или привыканием, возникающим при систематическом приеме препарата. Однако при некоторых видах наркоманий зависимость и толерантность не сопряжены. Варьирует и степень тяжести синдрома абстиненции, вызываемого наркогенными препаратами разных классов. Проявления абстиненции противоположны эффектам наркотика (см. табл. 2).

В ряде случаев первоначальная эйфория быстро уменьшается и исчезает, но наркоман вынужден продолжать принимать препарат, чтобы предупредить тяжелый синдром абстиненции. Т.о., потенциальное страдание от синдрома абстиненции, нежелательное и негативно оцениваемое явление, может усиливать мотивацию к «поисковому поведению» за счет негативного подкрепляющего стимула.

Следовательно, на поздних стадиях наркотической зависимости продолжение употребления препарата становится необходимым для поддержания нормальной жизнедеятельности и предупреждения абстиненции. Тем не менее, высокая частота рецидивов у наркоманов, прошедших курс дезинтоксикации, когда абстиненция уже не грозит, подтверждает важность позитивных подкрепляющих стимулов.

Нейрофизиологические механизмы развития зависимости от наркотиков базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления (мезокортикальная мезолимбическая дофаминэргическая система). Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Несомненно, что вещества, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов. В процесс вовлекаются многие медиаторные системы, хотя в действии разных наркотиков участвуют разные инициирующие мишени.

Таблица 1. Фармакологические мишени действия веществ с наркогенным потенциалом

Вещества	Мишени
Опиаты	Агонисты μ, κ, δ опиоидных рецепторов
Кокаин	Непрямой агонист D-рецепторов - ингибитор обратного захвата дофамина
Амфетамины	Непрямые агонисты дофаминовых рецепторов – стимуляторы высвобождения дофамина
Этанол	Облегчает эффекты на ГАМКА рецепторах и ингибирует функции глутамата на NMDA рецепторах
Никотин	Агонист N-холинорецепторов
Каннабиноиды	Агонисты СВ1 и СВ2 каннабиноидных рецепторов
Фенциклидин, кетамин	Антагонисты NMDA глутаматных рецепторов
Галлюциногены	Парциальные агонисты 5-HT2А серотониновых рецепторов
Ингалянты (хлороформ, эфир для наркоза, др. летучие вещества)	Неизвестны

Эпидемиологические исследования указывают, что большинство наркоманов склонны к полинаркомании, т.е. злоупотреблению разными или сразу несколькими препаратами. Толерантность к препаратам одного типа действия нередко перекрестная: толерантность к барбитуратам сопровождается толерантностью к анксиолитикам, алкоголю и другим депрессантам ЦНС. При этом толерантность к различным эффектам препарата неодинакова по степени и времени возникновения: толерантность к анальгетическому или седативному эффектам, например, формируется раньше толерантности к депрессивному действию на дыхание (сужение широты терапевтического действия препарата). Анестезиологи встречают существенные трудности при проведении наркоза или других видов обезболивания у алкоголиков.

Лекарственные препараты, обладающие наркогенным потенциалом, относятся к разным химическим группам, вызывают различные фармакологические эффекты, кратко суммированные в таблице 2.

Таблица 2. Последствия злоупотребления наркогенными препаратами

Вещество или группа лекарств	Препарат/ы	Нарко-генный потенциал	Острое отравление	Симптомы абстиненции	Дополнительные последствия злоупотребления
Симпатомиметики/психо- стимуляторы	Кокаин Амфетамин и др.	+ + + + + + +	Эйфория, повышенная возбудимость, повышенная двигательная активность	Непреодоли-мая тяга к приему, дисфория, слабость, брадикардия	Депрессия, токсический психоз, сексуальная дис-функция, церебро-, кардиоваскулярные осложнения
Опиоиды	Героин Морфин Метадон Промедол Фентанил Леворфанол и др.	+ + +	Эйфория, релаксация, анксиолитическое, седативное действие	Непреодоли-мое влечение к приему Раздражтельность, гипер-алгезия, спаз-мы ЖКТ, тош-нота, рвота, мышечные бо-ли, мидриаз, потливость, пилоэрекция, тахикардия, гипертензия, озноб. Редко угрожает жизни	Продолжительность жизни снижается на 50%. Повышен риск ВИЧ-инфекции при в/в введении.
Опиоиды агонисты-антагонисты и прочие опиоиды	Пентазоцин Налбуфин Буторфанол Кодеин Пропоксифен	+ + + +	То же, но менее интенсивно То же, но менее интенсивно	То же, но менее интенсивно То же, но менее интенсивно
Алкоголь	Этанол	+ +	При приеме малых доз - эйфория, больших – атаксия, дизартрия, нарушение двигательных функций	Тремор, тошнота, потливость, гипертензия, судороги, делирий. Угрожает жизни.	Патология печени, алкогольный синдром плода. Продолжительность жизни меньше на 10 лет. Фактор ДТП
Барбитураты	Секо-, пенто-, амобарбитал (этаминал-натрий)	+ + +	Напоминает алкогольное	См. алкоголь Угрожает жизни	Смерть от передозировки, самоубийства
Бензодиазепины	Диазепам Хлордиазепок-сид Лоразепам Флуразепам	+	Напоминает алкогольное	Спазмы, миоклонические подергивания, возбуждение, тревога, судороги (редко)
Ингалянты	Бензин Растворители Летучие жидкости	+ +	Опьянение, головокружение, покраснение кожи лица	Несколько напоминает алкогольную абстиненцию	Аритмии, поражение функции печени, почек. Облегчает втягивание детей в наркоманию
Каннабиоиды Марихуана	дельта9-ТНС	+	Эйфория, обострение слуха В больших дозах - галлюцинации, нарушение двигательных функций		Бронхиты, нарушение краткосрочной памяти, двигательных навыков

Наркотическая зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием и требует упорного длительного лечения, нередко неоднократных курсов.

Лечение наркотической зависимости многоэтапное: отмена препарата (при барбитуровой наркомании постепенно!) и выведение пациента из состояния абстиненции с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов, клонидина и других средств занимает около 2 недель. Наиболее трудной задачей является преодоление психической зависимости (пристрастия) к наркотику и остаточных явлений абстиненции (симптомов астении и вегетативной дисфункции, длящихся от 2 до 24 мес.). К сожалению, лекарств, эффективно подавляющих патологическое влечение к наркотикам, в настоящее время нет. Основными направлениями фармакотерапии являются:

1) устранение позитивных подкрепляющих стимулов: например, при зависимости от опиатов после курса дезинтоксикации пациентам имплантируют длительно действующий блокатор опиоидных рецепторов налтрексон для предупреждения эйфории от наркотиков в случае «срыва», рецидива употребления;

2) провокация негативных ощущений при приеме наркотика, вплоть до тяжелых и опасных состояний: при алкогольной зависимости внутрь или имплантацией вводят ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы дисульфирам, в сочетании со спиртным вызывающий накопление ацетальдегида и отравление им;

3) смягчение симптомов абстиненции, облегчающее отвыкание от наркотика. Напр., постепенное ослабление симптомов физической зависимости от опиатов через переход с инъекций опиоидов (морфина, героина, др.) на метадон - более слабый опиоидный агонист длительного действия с последующей его отменой. Этот же принцип лежит в основе применения препаратов никотина (пластырей, жевательных резинок) или его заменителей (анабазин, «Лобесил», «Табекс») при отвыкании от курения, а также длительно действующих бензодиазепинов при лечении зависимости от альпразолама и других бензодиазепинов. Нередко проблемой становится отмена «заместителя». Иногда приходится удовлетвориться заменой одной формы зависимости на другую, менее опасную: переход от инъекций к приему внутрь, снижению общей дозы, замене на менее токсичный препарат.

Таблица 3. Фармакотерапия отдельных наркоманий

Наркомания	Фармакотерапия	Механизм действия
Опиаты (героин и др.)	Метадон¹ Бупренорфин¹ Налтрексон²	Антагонист μ-опиоидных рецепторов Парциальный μ агонист Антагонист μ рецепторов
Алкоголизм	Налтрексон³ Дисульфирам	Антагонист μ и κ опиоидных рецепторов Ингибитор ацетальдегиддегидрогеназы
Кокаин, амфетамины и др. стимуляторы	Нет
Никотин	Никотин³ Бупропион³	Стимуляция N-холинорецепторов СИОЗС и норадреналина

1 - эффективность более 50% (высокая); 2- эффективность менее 15% (низкая); 3 - эффективность более 20-25% , но менее 50% (умеренная).

Лимитирующими факторами фармакотерапии являются гепатотоксичность препаратов (особенно дисульфирама, налтрексона), а также такие сопутствующие состояния у наркоманов, как гипотензия и сердечная недостаточность, беременность, старческий возраст.

Временно приостановить злоупотребление или снизить дозу (а значит, и выраженность нежелательных эффектов) наркотика удается у большинства пациентов. Полностью и навсегда прекратить прием наркотических средств могут единицы. Долгосрочный результат излечения зависимости редко удовлетворителен: часты рецидивы.

Профилактика и лечение наркоманий и токсикоманий имеет важное медицинское и социальное значение и успешным может быть лишь при совокупном применении юридических, педагогических, социальных и медицинских мероприятий, фармакотерапия является лишь одним из компонентов последних.

Наркогенными средствами могут быть как разрешенные к медицинскому употреблению препараты, так и запрещенные законом вещества. Наркотическими считаются вещества, законодательно признанные наркотиками, токсикоманическими – вещества, не включенные в список наркотиков законами данной страны. Однако пато

физиологические основы, психопатологические и социальные последствия злоупотребления как первыми, так и вторыми, сходны.

<33 34 35 36 373839 >

Дата добавления: 2016-04-11; просмотров: 1148;