Лечение безболевых эпизодов и ш е м и и м и о к а р д а

Тактика лечения больных с такой формой ИБС зависит от результатов проб с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ. При редких эпизодах безболевой ишемии и хорошей переносимости физических нагрузок можно ограничиться борьбой с основными факторами риска, уменьшением физических нагрузок. При частых эпизодах безболевой ишемии, возникаю­щих при средних и малых физических нагрузках, назначают антиангинальные средства под контролем состояния до и после физической нагрузки (велоэрго-метрия, тредмил). Предпочтение отдают р-адреноблокаторам. При частых эпи­зодах безболевой ишемии миокарда более рационально назначение р-адре-ноблокаторов пролонгированного действия. Обсуждается применение антиагрегантов (аспирина), но в отношении этой группы препаратов получе­ны разноречивые данные.

Нестабильная стенокардия- стадия неустойчивого течения ИБС, при ко­торой значительно повышается риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. Нестабильное состояние определяется впервые возникшей или прогрессирующей обструкцией коронарных артерий.

К нестабильной стенокардии относят:

• впервые возникшую стенокардию(стенокардия напряжения или стено­кардия покоя, возникшая у больного менее 1 мес назад);

¹ Баллонная ангиопластика — вмешательство, заключающееся во введении (под контролем ангио­
графии) в коронарную артерию катетера, оснашенного баллоном. Наполняя баллон, можно ме­
ханически увеличить просвет артерии в области стеноза.

² Аортокоронарное шунтирование — хирургическая операция, в ходе которой создается искусст­
венный шунт между аортой и коронарной артерией в обход поврежденного участка этой артерии.

Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия

Таблица 14.3.Клинико-фармакологические подходы к печению стенокардии {АСС/АНА, 1999)

* Не следует применять блокаторы медленных кальциевых каналов (производные дигидропирн-дина) короткого действия.

• прогрессирующую стенокардию напряжения(увеличение частоты, ин­тенсивности и продолжительности приступов боли, снижение толерантнос­ти к физической или эмоциональной нагрузке, увеличение числа потребляе­мых таблеток нитроглицерина, что отражает переход стенокардии в другой класс);

• стенокардию в раннем(10—14 дней) постинфарктном периоде;

• стенокардию Принцметала(вариантная стенокардия) с приступами спон­танных болей, которые нередко становятся циклическими, периодическими (в определенное время суток 2-5 болевых приступов, следующих один за дру­гим с промежутками от 2 яо 10 мин), длительными (15—45 мин), с выражен­ным смешением сегмента ST (более 2 мм) на ЭКГ или преходящими наруше­ниями ритма. ЭКГ нормализуется после прекращения болей.

148 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия <■ Глава 14

Клинико-фармакологические подходы к лечению больных нестабильной сте­нокардиейзависят от тяжести состояния и наличия факторов риска развития инфаркта миокарда. Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях стационара. Быстродействующие формы нитратов назначают на слизистую обо­лочку под язык, в аэрозолях, внутривенно. Ангинозные боли, не купирующиеся в течение 20 мин, являются показанием для внутривенного введения наркоти­ческих анальгетиков. При отсутствии противопоказаний назначают β-адрено-блокаторы. Важно быстро добиться устранения избыточной симпатической ак­тивации, поэтому в случае высокого риска инфаркта миокарда β-адреноблокаторы по возможности вводят внутривенно, затем переходят на прием поддерживаю­щих доз внутрь. Если риск не столь высок, терапию β-адреноблокаторами сразу начинают с приема внутрь. Аспирин лучше применять в комбинации с гепа­рином под контролем протромбинового времени и частичного тромбопласти-нового времени (см. главу 20).

Дополнительное назначение антагонистов кальция ограничено и показано пациентам при ишемии, рефрактерной к лечению β-адреноблокаторами, боль­ным с вариантной стенокардией, пациентам с артериальной гипертензией.

Тромболитическая терапия не показана пациентам без острого подъема сегмента ST.

К неинтенсивной медикаментозной терапии переходят, если гемодинами­ка стабильна в течение 24 ч и ишемия не рецидивирует на протяжении не менее 24 ч.

Переход к неинтенсивной терапии начинают с замены внутривенного вве­дения нитратов лекарственными формами, принимаемыми внутрь или нано­симыми на кожу и слизистые оболочки.

При стабилизации состояния больного проводят перфузионную сцинти-графию или тесты с физической нагрузкой (тредмил). Если эти исследования не выявляют нарушения перфузии миокарда, назначают медикаментозную терапию, а при симптомах ишемии показана ангиография с последующим решением вопроса о проведении АКШ или баллонной ангиопластики.

Инфаркт миокарда- некроз участка сердечной мышцы вследствие окклю­зии или тромбоза коронарной артерии.

Симптомокомплекс инфаркта миокарда.Инфаркт миокарда проявляется ос­тро возникшим приступом интенсивной боли, чаще за нижней третью груди­ны. Боль может иррадиировать в левую руку, спину, нижнюю челюсть, не купируется приемом нитратов и прекращением нагрузки, может сопровож­даться нестабильностью ритма сердца и артериального давления.

Диагностические критерии инфаркта миокарда(для установления диагноза необходимо наличие по крайней мере 2 из 3 признаков):

— внезапное возникновение приступа типичных загрудинных болей, рез­кой слабости, удушья, нарушения ритма. Снижение или полное отсутствие обезболивания при сублингвальном приеме нитроглицерина;

— появление типичных изменений на ЭКГ во время или после болевого приступа;

— наличие биохимических маркеров инфаркта миокарда в течение бли­жайших 24 ч наблюдения.

Ишемическая болезнь сер/пи и оюврвдшасшв * 149

Для уточнения диагноза и контроля за состоянием больного измеряют АД, ЧСС, записывают ЭКГ (подключают кардиомонитор для контроля за возмож­ными нарушениями сердечного ритма), исследуют биохимические маркеры ишемии (см. табл. 14.1).