Методы обследования больных ИБС

Электрокардиография- метод определения функционального состояния сердца, заключается в регистрации электрических явлений, возникающих в

Гиподинамия - пониженная подвижность.

Ишеническая болезнь сердца и тпщтиии/хшия •* 141

сердце, специальным прибором - электрокардиографом. На электрокардио­грамме (ЭКГ) отдельные моменты проведения электрического импульса в про­водящей системе сердца (см. рис. 1 4 . 2 ) и процессы возбуждения миокарда отображаются в виде подъемов и углублений электрической кривой (так назы­ваемые зубцы) (рис. 14.3). Электрокардиография позволяет определить часто­ту сердечных сокращений, выявить возможные нарушения ритма, косвенно диагностировать гипертрофию различных отделов сердца. Ишемия миокарда сопровождается нарушением нормальной электрофизиологической деятель­ности клеток, что находит отражение в характерных для ИБС изменениях формы ЭКГ (рис. 14.4).

Рис. 14.3. Нормальная ЭКГ.

1 - возбуждение синоатриального узла; 2 - возбуждение предсердий; 3 - возбуждение атрио-вентрикулярного узла; 4 - проведение возбуждения по пучку Гиса и волокнам Пуркинье; 5 -возбуждение желудочков; 6 - реполяризация желудочков.

Рис. 14.4.Изменения ЭКГ у больных ИБС.

Римские цифры и латинские буквы - отведения ЭКГ. 1 - ЭКГ при остром инфаркте миокарда. Патологическая элевация (подъем) сегмента ST; 2 - ЭКГ после перенесенного инфаркта мио­карда. Глубокий отрицательный зубец О, отсутствие зубца R, отрицательный зубец Т; 3 -изменения ЭКГ. связанные с субэндокардиальной ишемией. Депрессия сегмента ST.

Поскольку в покое у больного ИБС изменения на ЭКГ могут отсутство­вать, проводят пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле(бе­гущая дорожка) или велоэргометре.Такие исследования позволяют объектив­но оценить состояние больного и эффективность проводимой терапии, опираясь на величину физической нагрузки, при которой у больного появляются изме­нения ЭКГ, связанные с ишемией, или симптомы стенокардии. Увеличение толерантности к физической нагрузке при повторных исследованиях свиде­тельствует об эффективности лечения. Пробы с физической нагрузкой можно проводить только у больных со стабильным и нетяжелым течением ИБС.

Дополнительную информацию о заболевании дает суточное мониторирова-ние ЭКГпо Холтеру, которое выполняется при помоши портативного элект­рокардиографа для длительной регистрации и записи ЭКГ на электронный носитель. Это исследование позволяет выявить периодически возникающие (пароксизмальные) нарушения ритма и ишемию.

В основе фармакологических проблежат медикаментозная провокация кон­тролируемой ишемии миокарда и регистрация признаков ишемии на ЭКГ. Эти пробы проводят тогда, когда проведение нагрузочных проб затруднено (например, при сопутствующей легочной патологии). В настоящее время чаще

Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия *> 143

всего применяют пробы с курантилом, изопротеренолом, эргометрином и до-бутамином.

Чреспишеводная электрическая стимуляция предсердий.В пищевод до уров­ня предсердий вводят электроды и с помошью электростимулятора навязыва­ют более частый ритм сокращений сердца, т.е. искусственно повышают по­требность миокарда в кислороде. При стенокардии во время или сразу же после электростимуляции на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Пробу проводят больным, которым необходимо создать селективную нагрузку на миокард без существенного вовлечения других систем и органов.

Коронарография является стандартом диагностики ИБС и заключается в рентгеноскопии коронарных артерий после их селективного контрастирова­ния рентгеноконтрастным препаратом (см. рис. 14.1). Исследование дает ин­формацию о состоянии коронарного русла, типе коронарного кровообраще­ния и позволяет выявить окклюзию тех или иных ветвей коронарных артерий, а также оценить состояние коллатерального¹ кровообращения в миокарде. Стенозы² коронарных артерий могут быть локальными (единичными и мно­жественными) и распространенными.

Радионуклидные методы.Можно изучить кровообращение миокарда (пер­фузию) с помощью сцинтиграфии с таллием-201. Этот радионуклид поглоща­ется миокардом желудочков пропорционально кровотоку. Таллий поглощает­ся клетками здорового миокарда, и на сиинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабжаемого кровью, а в зонах сниженной перфузии имеются дефекты захвата изотопа. При стенокардии можно выявить одиночные или множественные очаги нарушения перфузии.

Эхокардиография— метод визуализации сердца, основанный на электрон­ном анализе поглощения и отражения ультразвуковых импульсов структурами сердца. Эхокардиография позволяет определить размеры камер сердца, выяв­ляет гипертрофию миокарда, пороки строения клапанов, признаки атероскле­роза клапанов сердца и аорты, позволяет оценить сократимость миокарда, величину фракции выброса крови из левого желудочка³, а также тромбы в полостях сердца. У больных, перенесших инфаркт миокарда, формируются зоны с отсутствием или пониженной сократимостью сердечной мышцы (зоны акинеза или гипокинеза), которые также можно выявить при эхокардио-графии.

Биохимические маркеры некроза миокарда (табл. 14.1) используют для диаг­ностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Большинство таких маркеров представляют собой ферменты или структурные вещества клеток миокарда, которые попадают в системный кровоток при их гибели. Современ­ные экспресс-методы позволяют провести исследование этих маркеров в тече­ние нескольких минут.

¹ Если сужение одной из коронарных артерий развивается постепенно, кровообращение в пора­женной зоне может частично осуществляться из бассейна других коронарных сосудов благодаря соединительным артериям — коллатералям. При острой ишемии этот механизм недостаточно эффективен. ² Стеноз (окклюзия) - в данном случае сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой.

³Отношение объема крови, изгоняемой из левого желудочка в систолу, к обшему диастолическо-му объему левого желудочка.

144 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 14

Таблица 14.1. Биохимические маркеры некроза миокарда

Рентгенографии сердца и органов грудной клеткиранее широко применялась для оценки размеров камер сердца. В настоящее время с появлением эхокар-диографии рентгенологическое исследование во многом утратило свое значе­ние, но сохраняет определенное место в диагностике отека легких и тромбо­эмболии легочной артерии.

Стенокардия - наиболее частое проявление ИБС. Причиной стенокардии яв­ляется периодически возникающее несоответствие м е ж д у потребностью миокар­да в кислороде и возможностями коронарного кровотока (в ряде случаев эквива­лентом п р и с т у п а стенокардии м о г у т быть одышка и/или нарушения сердечного ритма). Боль при стенокардии обычно возникает в ситуациях, связанных с повы­шением потребности миокарда в кислороде, например при физической или эмо­циональной нагрузке (стенокардия напряжения). При тяжелом нарушении коро­нарного кровотока боль м о ж е т возникать в покое (стенокардия покоя).

Симптомокомплекс стенокардии.Для стенокардии наиболее характерна при­ступообразно возникающая боль, чаще за грудиной. Боль, обычно давящая или сжимающая, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть и спину. Отличить боли при стенокардии от болей в грудной клетке иного происхождения можно по следующим признакам:

• при стенокардии приступ загрудинной боли обычно возникает в мо­мент физической нагрузки или ходьбы и прекращается в покое через 1 — 2 мин;

• продолжительность боли около 2 — 5 мин, редко 10 мин. Непрерывные боли в течение нескольких часов почти никогда не связаны со стенокардией;

• при приеме нитроглицерина под язык боль очень быстро (секунды, минуты) исчезает.

Часто во время приступа больной ощущает страх смерти, замирает, стара­ется не двигаться. Нередко приступы стенокардии сопровождаются одышкой, тахикардией¹, нарушениями ритма.

¹ Тахикардия - увеличение ЧСС в покое более 90 в минуту.

Ишемическая болезнь серлиа и гиперлипидемия ♦ 145