Клинико-фармакологические подходы к лечению больных инфарктом миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда направлена на:

• обезболивание;

• восстановление коронарного кровотока;

• ограничение размеров некроза;

• предупреждение ранних осложнений, прежде всего опасных для жизни аритмий;

• лечение осложнений.

Тактика оказания помощи зависит от времени, прошедшего от начала бо­левого приступа.

Начальное лечение.Лечение больного инфарктом миокарда следует начи­нать с подачи кислорода через носовые катетеры и обеспечения внутривенно­го доступа (установка внутривенного катетера).

Больному дают нитроглицерин сублингвально, аспирин внутрь, а при со­хранении болей назначают наркотические анальгетики.

Нитроглицерин или изосорбида динитрат вводят внутривенно при боль­шом переднем инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, продолжающихся болях или усилении ишемии миокарда. Противопоказанием к терапии нитратами является инфаркт мио­карда правого желудочка.

По показаниям проводят фибринолитическую терапию или баллонную ангиопластику.

Применение системного тромболизиса.Фибринолитическая терапия пока­зана, если с начала болей прошло более 20 мин. но менее 12 ч, больной в сознании и способен общаться с медперсоналом, при возрасте старше 35 лет (для женщин — старше 40 лет), на ЭКГ элевация сегмента ST или вновь воз­никшая блокада левой ножки пучка Гиса. Фибринолитическая терапия не показана при транзиторных ишемических атаках в анамнезе, заболеваниях крови, гипокоагуляции, внутренних кровотечениях в последние 2 нел, опера­циях и травмах в последние 2 нед, терминальном состоянии больного, при желтухе, гепатите, заболеваниях почек, при приеме aнтикоагулянтов. Систем­ный тромболизис производится внутривенным болюсным введением фибри-нолитиков — стрептокиназы. урокиназы. Одним из основных осложнений тром-болизиса являются кровотечения, в том числе внутричерепные. Риск инсульта составляет 0,5—1,5%, обычно инсульт развивается в 1-е сутки после проведе­ния тромболизиса. Типичным осложнением эффективного тромболизиса ос­таются аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровооб­ращения (реперфузионные).

Лечение в 1 - е сутки:

• ограничение двигательной активности;

• назначение гепарина;

• внутривенная инфузия нитроглицерина (если нет гипотензии и/или тахи- и брадикардии) в течение 24—48 ч;

150 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 14

• при отсутствии противопоказаний внутривенно назначают β-адрено-блокаторы под контролем АД и ЧСС с последующим переходом на прием внутрь. Эти ЛС способны уменьшать зону инфаркта, снижать вероятность появления аритмий и увеличивать выживаемость больных. Противопоказания к введению β-адреноблокаторов: ЧСС меньше 50 в минуту, систолическое АД ниже 1 0 0 мм рт. ст., атриовентрикулярная блокада, отек легких, бронхоспазм;

• ингибиторы АПФ должны быть назначены всем больным (при отсут­ствии гипотензии);

• при гипотензии или кардиогенном шоке назначают ЛС с положитель­ным инотропным¹ действием (табл. 14.5).

Таблица 14.5.Препараты с положительным инотропным действием

Инотропное действие - стимуляция сократимости миокарда, увеличение сердечного выброса.

Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия <> 151

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, до в ы п и с к и из стационарадолжен получать аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.

Внезапная коронарная смертьнаступает мгновенно или в пределах 6 ч от начата сердечного приступа. Случаи внезапной коронарной смерти составля­ют от 60 до 80% всех смертельных исходов ИБС и в основном происходят до госпитализации больного. Причиной внезапной коронарной смерти чаше все­го становится фибрилляция желудочков. Риск внезапной коронарной смерти выше у больных, ранее имевших симптомы ИБС (перенесшие инфаркт мио­карда. страдающие стенокардией, аритмиями). Чем больше времени прошло после инфаркта миокарда, тем меньше риск внезапной коронарной смерти.

Клинико-фармакологические подходы п р и сердечно-легочной реанимации:

•оценка проходимости дыхательных путей. Удаление инородных тел, рвот­
ных масс. Если дыхание не восстановилось, проведение искусственной венти­
ляции легких (ИВЛ):

• дыхание рот в рот:

• вентиляция при помощи мешка Амбу. оснащенного ротоносовой маской:

• интубация¹ трахеи и проведение аппаратной ИВЛ:

• оценка сердечной деятельности (ЭКГ и/или ЭКГ-монитор):

• если пульс и АД не определяются, непрямой массаж сердца;

• аритмия — фибрилляция желудочков:

• проведение электрической кардиоверсии (дефибрилляции);

• при неэффективности адреналин по 1 мг внутривенно каждые 3—5 мин и повторные дефибрилляции (с увеличением мощности элект­рического разряда);

• аритмия — желудочковая тахикардия:

• лидокаин внутривенно 1 , 0 — 1 , 5 мг/кг:

• новокаинамид внутривенно 20-30 мг/мин;

• бретилий внутривенно 5-10 мг/кг через 8-10 мин;

• брадикардия:

• адреналин внутривенно по 2 — 1 0 мкг/мин;

• атропин внутривенно по 0,5-1,0 мг;

• допамин 5-20 мкг/(кгмин);

• изопротеренол;

• отсутствие сокращений сердца — асистолия:

• непрямой массаж сердца;

• адреналин по 1 мг внутривенно каждые 3-5 мин;

• атропин по 1 мг внутривенно каждые 3—5 мин.