Ведение больных с артериальной гипертензией

Начиная обследование больных с артериальной гипертензией при сборе анам­неза, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях, необходимо 1) выявить потенциально корригируемые формы симптоматической гипертензии (см. табл. 196-1); 2) определить исходное состояние больного; 3) обнаружить фак­торы, способные повлиять на выбор терапии или, напротив, на которые проводимая терапия может оказать неблагоприятное влияние; 4) установить наличие других факторов риска развития атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы (гл. 195); 5) выяснить механизм (ы) развития гипертонической болезни, особенно если полученная информация позволит выработать для данного пациента более специфическую программу лечения. К сожалению, этот аспект обследования в настоящее время ограничивается отсутствием необходимых знаний о механизмах развития артериальной гипертензии; невозможностью подобрать специфическую терапию для отдельной группы пациентов, даже если известен механизм повышения у них артериального давления; а также возрастающей стоимостью идентификации какой-либо подгруппы больных, если для них имеется специфическая терапия. Однако по мере накопления дополнительной информации пятый компонент обсле­дования пациентов с артериальной гипертензией приобретает большее значение.

Симптомы и признаки. У большинства пациентов с артериальной гипертен­зией нет симптомов, связанных с высоким артериальным давлением, вследствие чего их можно идентифицировать лишь в процессе физикального обследования. Симптомы, заставляющие пациента обращаться к врачу, обычно делятся на три категории: обусловленные собственно высоким артериальным давлением; пора­жением сосудов вследствие повышенного артериального давления и основным за­болеванием в случае вторичной гипертензии. Несмотря на то что многие больные считают головную боль симптомом артериальной гипертензии, она характерна лишь для тяжелых случаев. Чаще всего боль локализуется в области затылка и появляется утром после пробуждения пациента, а затем постепенно в течение не­скольких часов исчезает. Другими возможными жалобами при артериальной гипер­тензии могут быть головокружение, сердцебиение и легкая утомляемость. К жало­бам, обусловленным сосудистыми расстройствами, относятся носовые кровотече­ния, гематурия, нарушения зрения вследствие поражения сетчатки, эпизоды слабости или головокружения, обусловленные преходящей ишемией мозга, стено­кардия и одышка как отражение сердечной недостаточности. Иногда может по­явиться боль, вызванная расслоением аорты или разрывом аневризмы.

Примерами симптомов, связанных с основным заболеванием при симптомати­ческой гипертензии, являются полиурия, полидипсия и мышечная слабость вслед­ствие гипокалиемии у больных с первичным гиперальдостеронизмом или увеличение массы тела и эмоциональная лабильность у больных с синдромом Кушинга. У боль­ных с феохромоцитомой эпизодически могут возникать головные боли, сердцебие­ние, обильное потоотделение и постуральные головокружения.

Клиническое обследование. Анамнез. Достоверные анамнестические дан­ные о наличии артериальной гипертензии у родственников больного вместе с данны­ми о периодическом повышении артериального давления в недавнем прошлом у него самого позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Вторичная гипертензия часто развивается как у лиц в возрасте моложе 35, так и старше 55 лет. Несомнен­ное значение имеет упоминание о применении препаратов гормонов надпочечников или эстрогенов. Повторная инфекция мочевых путей предполагает наличие хрони­ческого пиелонефрита, хотя это заболевание может протекать и без клинически выраженных симптомов. Никтурия и полидипсия указывают на заболевания почек или эндокринные расстройства, в то время как травма или острая боль в боку могут быть ключевым симптомом повреждения почки. Данные анамнеза об увеличении массы тела указывают на возможное наличие синдрома Кушинга, а о ее уменьше­нии — феохромоцитомы. Целый ряд анамнестических данных может помочь при ответе на вопрос, достигли ли сосудистые изменения опасной стадии. К ним отно­сятся стенокардия, симптомы недостаточности сосудов мозга, застойной сердечной недостаточности и/или периферической сосудистой недостаточности. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие таких факторов риска, как табакокурение, сахарный диабет, расстройства липидного обмена и случаи ранней смер­ти родственников больного вследствие сердечно-сосудистых расстройств.

Физикальное обследование. Физикальное обследование начина­ют с внешнего осмотра пациента. Обращают внимание на форму лица и степень ожирения туловища, характерные для синдрома Кушинга, на пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей, поскольку нарушение этих про­порций могло бы свидетельствовать о коарктации аорты. Затем необходимо сравнить величины артериального давления и пульса на обеих верхних конечно­стях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измере­ниями в положении стоя. Повышение диастолического артериального давления при переходе пациента из положения лежа в вертикальное положение наиболее характерно для гипертонической болезни. Понижение давления при этом указывает на симптоматическую гипертензию. Тщательное обследование глазного дна является обязательным условием, поскольку офтальмоскопия позволяет полу­чить наиболее достоверные сведения о длительности гипертензии и о дальнейшем прогнозе. Дополнительную информацию при этом дает классификация Кейта— Вагенера—Баркера (см. табл. 196-4). Следует определить и зарегистрировать специфические изменения глазного дна каждого глаза, а также оценить их сте­пень. Важное значение имеют пальпация и аускультация сонных артерий, по­скольку позволяют обнаружить признаки стенозирования или окклюзии их. Сужение сонных артерий может быть проявлением сосудистых поражений при артериальной гипертензии, а также признаком, указывающим на наличие пора­жения и почечных артерий, так как оба этих сосудистых образования страдают, как правило, одновременно. При обследовании сердца и легких следует обращать внимание на возможные признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенса­ции работы сердца. Насколько выражен толчок верхушки левого желудочка? Выслушиваются ли III и IV тоны сердца? Имеются ли влажные хрипы в легких? При исследовании грудной клетки необходимо регистрировать все внесердечные шумы и пальпировать коллатеральные сосуды, поскольку по этим признакам можно говорить о наличии коарктации аорты.

Наиболее важной частью обследования брюшной полости является аускуль­тативное обнаружение шумов, исходящих из стенозированных почечных артерий.

Шумы, вызванные сужением почечных артерий, практически всегда имеют диасто­лический компонент или могут быть постоянными. Лучше всего их выслушивать справа или слева от средней линии над пупком или по бокам. Эти шумы встре­чаются у большинства пациентов, стеноз почечной артерии у которых обусловлен фиброзной дисплазией, и у 40 — 50 % больных с функционально значимым атеросклеротическим стенозированием. Необходимо пропальпировать живот, поскольку при этом можно обнаружить аневризму или увеличенную поликистозную почку. Также важно тщательно исследовать пульс на бедренных артериях, и в случае его ослабления или запаздывания по сравнению с пульсом на лучевых артериях необходимо измерить артериальное давление и на нижних конечностях. Даже если при пальпации пульса на бедренных сосудах не будет выявлено отклонений от нормы у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте до 30 лет, артериальное давление на нижних конечностях следует измерить хотя бы однократно. В заключение необходимо осмотреть конечности с целью возможного обнаружения отеков или признаков перенесенных ранее расстройств мозгового кровообращения и/или внутричерепной патологии.

Лабораторные исследования. Вопрос о том, какие лаборатор­ные исследования следует выполнять при выявлении у пациента артериальной гипертензии, остается спорным. Разногласия касаются главным образом объема обследования больных с вторичными формами артериальной гипертензии или с гипертонической болезнью. В настоящее время все лабораторные исследования подразделяются на обязательные для выполнения у всех пациентов со стойкой артериальной гипертензией (основные исследования) и дополнительные (вторич­ные исследования), которые назначают, если при первичном обследовании запо­дозрена симптоматическая гипертензия и/или артериальное давление не сни­жается после медикаментозной коррекции.

Основные исследования. Функциональное состояние почек оце­нивают по наличию белка, крови и глюкозы в моче и путем изменения уровней креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови (АМК), а также по результатам микроскопического исследования мочи. Для диагностики артериаль­ной гипертензии, вызванной минералокортикоидами, и перед назначением моче­гонных средств необходимо определить уровни ионов калия в сыворотке крови.

Целесообразно провести полное биохимическое исследование крови. Необ­ходимо определить содержание глюкозы в крови, поскольку, с одной стороны, сахарный диабет может способствовать быстрому прогрессированию атероскле­роза, поражению сосудов почек и диабетической нефропатии у больного с арте­риальной гипертензией, с другой — поскольку первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга и феохромоцитома в ряде случаев тоже сопровождаются гипергликемией. Более того, поскольку антигипертензивная терапия с примене­нием, например, мочегонных средств часто приводит к повышению уровней сахара в крови, важно определить исходный его уровень. Необходимо опреде­лить выраженность гиперкальциемии и уровни мочевой кислоты в сыворотке крови, так как гиперурикемией весьма часто страдают пациенты с почечной гипертензией и гипертонической болезнью, а также потому, что гиперурикемия может усугубиться под влиянием приема мочегонных средств. Измерение уровней холестерина и триглицеридов сыворотки крови помогает идентифицировать фак­торы, предрасполагающие к развитию атеросклероза. Во всех случаях для оценки исходного состояния функции сердца, в особенности при наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, следует регистрировать электрокардиограмму. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить дилатацию аорты, ее удлинение и зазубрины на ребрах, возникающие при коарктации аорты.

Вторичные исследования (табл. 196-5). В ряде случаев при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении основных лабораторных исследований полученной информации может быть не достаточно для установле­ния точной причины повышения артериального давления. В этом случае требуют­ся специальные исследования. Например, внезапное резкое повышение арте­риального давления и/или артериальная гипертензия любой степени выражен­ности у человека в возрасте до 25 или после 50 лет требуют проведения лабо­раторных исследований, позволяющих исключить наличие вазоренальной гипер­тензии и феохромоцитомы. Жалобы на головные боли, сердцебиение, приступы беспокойства, обильное потоотделение, гипергликемия и потеря массы тела говоря о необходимости выполнять исследования для выявления феохромоцитомы, а наличие шумов в брюшной полости — вазоренальной гипертензии. В случае подозрения на поликистоз почки, возникшего при физикальном обследовании верхней части брюшной полоски, следует провести внутривенную пиелографию. Тщательное исследование функции почек с целью выявить возможную почечную недостаточность необходимо при обнаружении высоких уровней креатинина или азота мочевины в крови, сопровождающихся протеинурией и гематурией (гл. 218). Специальные исследования для выявления симптоматической гипертонии пока­заны также в тех случаях, когда назначенная программа лечебных мероприятий оказывается неэффективной. Выбор методов специфической диагностики зависит от наиболее вероятной причины развития симптоматической гипертензии.

Таблица 196-5. Лабораторные тесты и специальные исследования для диагностики артериальной гипертензии

I. Основные исследования

А. Выполняемые всегда

Определение содержания белка, крови и глюкозы в моче Определение гематокритного числа Определение содержания ионов калия в сыворотке крови Определение уровня креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови Электрокардиограмма

Б. Выполняемые в зависимости от стоимости и других факторов Микроскопический анализ мочи Определение лейкоцитарной формулы крови Определение содержания глюкозы, холестерина и триглицеридов в плазме крови Определение содержания кальция, фосфатов и мочевой кислоты в сыво­ротке крови Рентгенография грудной клетки

II. Специальные исследования для выявления симптоматической гипертензии

А. Вазоренальная гипертензия: быстрая ВВП или цифровая вычитательная ангиография

Б. Феохромоцитома: определение в суточной моче уровней креатинина, метанефринов и катехоламинов или уровня катехоламинов в плазме крови

В. Синдром Кушинга: ночной тест на подавление дексаметазона или опреде­ление уровня кортизола в суточной моче

Феохромоцитома (см. также гл. 326). Наиболее простой и в то же время один из эффективных методов диагностики феохромоцитомы у больного с артериальной гипертензией — это измерение содержания катехоламинов или их метаболитов в суточной моче, собранной в период повышения артериального давления, или измерение концентраций катехоламинов в плазме. Эти тесты ин­формативны не только у лиц с периодическими повышениями артериального давления, поскольку более чем у 50 % больных с феохромоцитомой имеет место стойкая гипертензия. Необходимость в выполнении тестов с провокацией повы­шения артериального давления возникает редко, хотя в некоторых случаях могут быть рекомендованы и супрессивные тесты.

Синдром Кушинга (см. также гл. 325). Оптимальный метод выявле­ния синдрома Кушинга — это определение содержания кортизола в суточной моче или измерение уровней кортизола в 7 и 10ч утра при введении 1 мг декса­метазона перед сном. Содержание кортизола в моче менее 100 мкг или понижение уровней кортизола в плазме до величин менее 50 мкг/л однозначно свидетель­ствуют о наличии синдрома Кушинга.

Вазоренальная гипертензия (см. также гл. 227). В качестве стандартного метода выявления почечной сосудистой гипертензии используется быстрая внутривенная пиелография. Признаками ишемии почек служат: 1) одно­стороннее замедление появления и экскреции контрастного вещества; 2) различие размеров обеих почек более 1,5 см; 3) неправильные контуры тени почки, ука­зывающие на ее инфаркт или частичную атрофию; 4) зубчатость тени мочеточ­ника или почечных чашек, возможно, вследствие расширения мочеточниковых артерий (коллатеральные зазубрины) и 5) избыточное накопление контрастного вещества в собирательной системе меньшей по размеру почки. При использовании этих критериев частота ложноположительных диагнозов составляет 11 %, а лож­ноотрицательных — 12 %. Цифровую вычитательную ангиографию рассматрива­ли как более точный тест для выявления поражений сосудов почек, однако окон­чательно ее роль как диагностического метода при массовых обследованиях еще не определена, что объясняется ее относительно высокой стоимостью. Кроме того, остается недоказанной более высокая чувствительность и специ­фичность этого метода по сравнению с внутривенной пиелографией. Изотопная ренография и тест с инфузией саралазина также рассматривались как методы, пригодные для скрининга, хотя в настоящее время они применяются редко, что связано с их невысокими чувствительностью и специфичностью или ограниченной доступностью.

Однозначно решить вопрос о возможности хирургической коррекции забо­левания почек можно на основании результатов почечной ангиографии и опреде­ления содержания ренина в почечных венах. Почечная ангиография позволяет обнаружить поражение артерий почек и одновременно определить его природу: атеросклероз, фиброзная или фибромускулярная дисплазия. Однако на основании результатов этого исследования нельзя сделать вывод о том, является ли данное сосудистое поражение причиной артериальной гипертензии, а также предсказать успех хирургического вмешательства. Следует отметить: 1) стеноз почечной артерии часто обнаруживают при ангиографии или аутопсии лиц, у которых артериальное давление находилось в пределах физиологической нормы и 2) ги­пертоническая болезнь довольно часто сопровождается стенозом почечной арте­рии, который сам по себе не является причиной повышения артериального дав­ления. Для определения функционального значения выявленных при артериогра­фии сосудистых поражений часто применяют двустороннюю катетеризацию обеих почечных вен с последующим определением активности ренина в плазме. Если одна почка ишемизирована, а другая — нормальная, то весь ренин, находящийся в крови, поступает из пораженной почки. В наиболее простых случаях активность ренина в плазме крови, оттекающей от ишемизированной почки, в 1,5 или более раз выше, чем в крови нормальной почки. Более того, венозная кровь, оттека­ющая от здоровой почки, содержит ренин приблизительно в тех же количествах, что и кровь нижней полой вены до впадения в нее почечных вен. Значительный успех хирургической коррекции может быть достигнут у 80 % подобных больных, если взятие крови из почечных вен выполнять аккуратно, соблюдая все условия: по меньшей мере за 10 дней до взятия крови прекратить прием всех препаратов, угнетающих активность ренина, в частности b-адреноблокаторов; в течение 4 дней больной должен получать пищу с низким содержанием соли; и/или в течение 24 ч он должен принимать ингибиторы превращающего фермента. Если при артериографии выявлена обструкция одной из ветвей почечных артерий, то сле­дует попытаться получить кровь из основной ветви почечной вены, что позволит уточнить локализацию внутрипочечных артериальных дефектов, ответственных за повышение артериального давления.

Первичный гиперальдостеронизм (см. также гл. 325). У больных с первичным гиперальдостеронизмом практически всегда отмечается гипокалиемия. Лечение мочегонными средствами часто не позволяет правильно интерпретировать впервые выявленную гипокалиемию, и правильный диагноз первичного гиперальдостеронизма может быть поставлен на основании результа­тов таких ключевых исследований, как определение активности ренина и уровней альдостерона в плазме крови. При первичном гиперальдостеронизме концентра­ция или экскреция альдостерона высока, а активность ренина в плазме понижена. Величины этих показателей относительно не зависят от изменений натриевого баланса. Наиболее важной частью дальнейшего обследования больного после того, как был выявлен первичный гиперальдостеронизм, является определение обширности поражения. Понижение артериального давления после хирургическо­го удаления морфологического субстрата заболевания может быть достигнуто только в случае одностороннего процесса.

Измерение активности ренина в плазме. Считается целе­сообразным измерять уровни ренина в плазме крови больных с наиболее выра­женной артериальной гипертензией и сопоставлять их с экскрецией ионов Na с суточной мочой. На основании полученных данных можно судить, являются ли уровни ренина действительно высокими, низкими или нормальными. Также было высказано предположение, что полученная таким образом информация имеет значение не только для лечения больного, но и для определения дальнейше­го прогноза патологического процесса. Однако из имеющихся в настоящее время результатов лечебных программ остается неясным, действительно ли получаемые таким образом сведения имеют какое-либо значение. Исключение составляют больные с подозрением на сосудистое поражение почек или избыточную секре­цию минералокортикоидов. В этих группах больных латерализация ренина крови почечных вен или подавление уровней ренина в периферической крови могут иметь диагностическое и/или лечебное значение.

Лечение

Любого человека, диастолическое артериальное давление у которого стойко держится на уровне выше 90 мм рт. ст., желательно обследовать и предложить ему соответствующее лечение. Необходимо отметить, что при любой степени повы­шения артериального давления общий риск развития сосудистых осложнений выше у мужчин, чем у женщин, а у людей молодого возраста выше, чем у пожи­лых. Вопрос о целесообразности медикаментозной терапии, чреватой неприят­ными побочными эффектами, например у женщины в возрасте старше 70 лет, у которой повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. не сопро­вождается появлением клинических симптомов, остается спорным. С другой сто­роны, абсолютно оправдана терапия, даже сопровождаемая побочными эффек­тами, у 30-летнего мужчины, диастолическое давление которого превышает 110 мм рт. ст. Именно у такого пациента можно ожидать наибольшего успеха от проводимого лечения. К счастью, в настоящее время имеется достаточный выбор медикаментозных гипотензивных средств, с помощью которых у большин­ства больных можно добиться удовлетворительных результатов по контролю артериального давления с минимальными побочными эффектами. В качестве приемлемого руководства при коррекции гипертензии можно использовать сле­дующий постулат: при отсутствии специфических противопоказаний лечение следует проводить у всех пациентов, у которых при повторных измерениях диастолическое давление превышает 90 мм рт. ст. По вопросу о целесообразности коррекции изолированной систолической гипертензии высказываются противо­речивые мнения. До тех пор пока хорошо контролируемые проспективные иссле­дования не докажут обратного, лечение при изолированной систолической гипертензии проводить не рекомендуют. Больные с лабильной артериальной гипертензией или изолированной систолической гипертензией должны регулярно с интервалом в 6 мес проходить медицинские обследования, поскольку в подобных случаях часто развивается прогрессирующая и/или стойкая гипертензия.

Идентификация лиц с систолической гипертензией, которая может быть скорригирована хирургическим путем, не означает того, что им всем показана операция. Принятие решения зависит от возраста и общего состояния больного, естественного течения патологического процесса, изменения артериального давле­ния в ответ на медикаментозную терапию. У больных с вазоренальной гипер­тензией следует иметь в виду возможность выполнения почечной ангиопластики, органосохраняющей операции или нефрэктомии, а также учитывать возраст и общее состояние здоровья вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек. Это обусловлено тем, что, по имеющимся данным, устранение стеноза почечной артерии не увеличивает продолжительности жизни у лиц пожилого возраста с признаками поражения других сосудов. Знание особенностей есте­ственного течения болезни необходимо, в частности, при решении вопроса о выбо­ре терапии у лиц молодого возраста со стенозом почечной артерии, вызванным ее фиброзной дисплазией. Если данные артериографии указывают на наличие интимальной или субадвентициальной фиброплазии, приведшей к стенозу сосуда, то можно ожидать дальнейшего прогрессирования поражения. В этом случае требуется хирургическое вмешательство или ангиопластика. С другой стороны, фиброплазия средней оболочки сосудистой стенки редко прогрессирует, таким образом в подобном случае нет необходимости в оперативном вмешательстве или ангиопластике, особенно если артериальное давление удается контролировать лекарственными средствами. Решение об оперативном вмешательстве у больных с первичным гиперальдостеронизмом при отсутствии венографического подтверждения наличия опухоли одного из надпочечников должно приниматься с осторожностью, поскольку у них может иметь место мультинодулярная гипер­плазия. Это означает, что для устранения избыточной секреции альдостерона потребуется выполнение двусторонней адреналэктомии. Однако даже после этого гипертензия обычно сохраняется. Если гипокалиемия может быть устранена с помощью спиронолактона или других лекарственных препаратов, и артериаль­ное давление понижается под влиянием гипотензивной терапии, то имеет смысл воздержаться от оперативного лечения.

Общие мероприятия. Немедикаментозное лечение показано всем больным со стойкой артериальной гипертензией, но более всего пациентам с лабильной гипертензией. Общие мероприятия по контролю артериальной гипертензии вклю­чают: 1) устранение эмоционального стресса; 2) изменение режима питания; 3) регулярную физическую активность; 4) контроль других факторов риска разви­тия атеросклероза. Устранение эмоционального стресса и внешних стрессовых раздражителей является одной из причин, по которой больных с артериальной гипертензией следует госпитализировать. И хотя обычно невозможно полностью оградить пациентов от всех внутренних и внешних стрессов, им следует настоя­тельно советовать избегать любых напряженных ситуаций. В ряде случаев может возникнуть необходимость рекомендовать больному сменить работу или изменить образ жизни. Недавно было высказано предположение, что использование мето­дов психологической релаксации может способствовать нормализации артериаль­ного давления. Однако нет убедительных данных о том, что изолированное использование этих методов оказывает длительное действие.

Диететические мероприятия имеют три аспекта:

1. До недавнего времени больным с артериальной гипертензией настоятельно рекомендовали существенно сокращать потребление поваренной соли, что было связано с получением объективных данных о значительном снижении артериаль­ного давления при ограничении приема солей натрия и жидкости. Однако неко­торые исследователи считают эти меры необязательными. Свое заключение они основывают на следующих двух наблюдениях: во-первых, у многих пациентов артериальное давление нечувствительно к количеству потребляемой соли; во-вторых, эффективным средством уменьшения содержания ионов Na в организме больных, у которых артериальное давление зависит от количества потребляемой соли, являются мочегонные препараты. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что, несмотря на отсутствие или незначительное влияние умеренного огра­ничения приема соли на артериальное давление, действие практически всех антигипертензивных препаратов при этом достоверно потенцируется. Вследствие этого понижения артериального давления удается достичь, используя меньшие, чем обычно, дозы препаратов. В результате реже развиваются побочные эффекты. Таким образом, при отсутствии явных противопоказаний к умеренному ограни­чению потребления соли, практически во всех случаях в настоящее время реко­мендуют сокращать прием поваренной соли в среднем до 5 г в день. Для этого следует избегать досаливания нормально приготовленных блюд. В некоторых работах было также показано, что понижения артериального давления можно добиться, увеличивая потребление кальция. Несмотря на то что вопрос о целе­сообразности подобного изменения диеты остается открытым, это можно рекомен­довать еще и потому, что повышенное потребление кальция, возможно, спо­собствует также замедлению остеопороза, обусловленного возрастными изме­нениями.

2. Больным с избыточной массой тела необходимо ограничить потребление высококалорийной пищи. У некоторых пациентов с ожирением достоверное понижение артериального давления происходит только лишь вследствие умень­шения массы тела.

3. Данные о том, что изменение диеты может замедлить развитие осложне­ний атеросклероза, позволяют рекомендовать больным с артериальной гипертен­зией ограничивать потребление холестерина и насыщенных жиров. Показана так­же регулярная физическая активность, проводимая с учетом возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Физическая активность не только помо­гает добиться уменьшения массы тела, но имеются также данные, что физиче­ские тренировки сами по себе могут привести к нормализации артериального давления. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более пред­почтительны, чем изометрические (подъем тяжестей), поскольку последние про­воцируют повьццение артериального давления. Диетические меры, перечисленные выше, направлена на контроль других факторов риска. Наиболее же эффективной дополнительной мерой в этой области является отказ от табакокурения.

Медикаментозная терапия (табл. 196-6). Для наиболее рационального ис­пользования антигипертензивных препаратов необходимо понимание механизмов и точек приложения их действия. В настоящее время рассматривают следующие классы гипотензивных препаратов: мочегонные, антиадренергические средства, вазодилататоры ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Мочегонные средства (см. также гл. 182). Наиболее широко ис­пользуемыми и лучше всего изученными препаратами этой группы являются тиазидные производные. Их непосредственный эффект обусловлен прежде всего экскрецией с мочой ионов Na и уменьшением объема жидкости в организме. При длительном использовании некоторые авторы отмечают также снижение перифе­рического сосудистого сопротивления. Тиазидные диуретики традиционно высту­пают в качестве краеугольного камня большинства лечебных программ, направ­ленных на понижение артериального давления. Действие этих препаратов длится обычно в течение 3 — 4 дней. Однако в последние годы отмечена тенденция к ог­раничению их использования, что обусловлено прежде всего побочным влиянием на метаболизм, оказываемое этими препаратами и заключающееся в развитии гипокалиемии вследствие потери калия с мочой; гиперурикемии в результате задержки в организме мочевой кислоты; нарушении толерантности к углеводам и развитии гиперлипидемии. Было показано, что такие еще более сильные диуре­тики, как фуросемид и этакриновая кислота, также оказывают гипотензивное действие. Однако применение их ограничено, что связано с непродолжительностью действия. Спиронолактон выводит ионы Na из организма, блокируя эндогенные минералокортикоиды. Вследствие этого он особенно эффективен у больных, у ко­торых наблюдается избыточный синтез минералокортикоидов, т. е. с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом. Несмотря на то что триамтерен и амилорид не являются непосредственными конкурентами альдостерона, они имеют те же точки приложения, что и спиронолактон, препятствуя реабсорбции ионов Na. Эффективность этих препаратов аналогична таковой спиронолактона. Отличие лишь в том, что триамтерен обладает незначительным собственным гипотензив­ным действием. Основным недостатком препаратов этой группы можно считать их способность вызывать гиперкалиемию, в особенности у больных с нарушением функции почек. Любой из этих трех калийсберегающих диуретиков может быть использован вместе с тиазидными мочегонными, позволяя сводить к минимуму потери ионов калия.

Антиадренергические препараты (см. также гл. 66). Эти препараты воздействуют либо на вазомоторный центр, либо на периферические нейроны,, модулируя выброс катехоламинов, либо блокируют адренергические рецепторы, находящиеся в тканях. К препаратам, имеющим преимущественно центральное действие, относятся клофелин, метилдофа и гуанабенз (Guanabenz). Эти препараты и их метаболиты являются главным образом агонистами a-адренорецепторов. Стимуляция a₂-адренорецепторов вазомоторного центра мозга понижает симпатическую активность, что в свою очередь сопро­вождается понижением артериального давления. Обычно (чаще при использо­вании клофелина и гуанабенца) одновременно наблюдают уменьшение сердеч­ного выброса и частоты сердечных сокращений, хотя барорецепторные рефлексы при этом не страдают, в результате постуральные симптомы отсутствуют. Однако прекращение приема этих препаратов, в частности клофелина и гуанабенца, в ряде случаев может приводить к развитию синдрома отмены с повышением арте­риального давления вследствие повышения выброса норадреналина, подавлен­ного в условиях стимулирующего влияния этих препаратов на пресинаптические a-рецепторы.

Другим классом антиадренергических препаратов являются ганглиоблокаторы. На больного, находящегося в горизонтальном положении, они оказывают слабовыраженное действие, но предотвращают рефлекторную вазо­констрикцию при переходе пациента в вертикальное положение. Ганглиоблокаторы модулируют функцию как парасимпатической, так и симпатической нервной системы. Это объясняет разнообразные побочные эффекты, наблюдаемые при их приеме: нарушение аккомодационной способности глаза, паралитический илеус, задержка мочи, нарушение эрекции и эякуляции. В связи с этим в на­стоящее время ганглиоблокаторы используют в качестве препаратов резерва для быстрого понижения артериального давления. С этой целью больным с тяжелой гипертензией парентерально вводят быстродействующий препарат триметафан (Trimethaphan).

Таблица 196-6. Препараты, используемые при лечении больных с артериальной гипертензией (перечислены в соответствии с точкой приложения их действия)

К препаратам, действующим на постганглионарные окончания ад ренергических нервов, относятся алкалоиды раувольфии, в частности резерпин. Их длительное действие является результатом угне­тения накопления норадреналина в пузырьках адренергических нервных оконча­ний, что приводит к истощению запасов катехоламинов. Частые побочные эффек­ты, включая депрессию, застойные явления в слизистой оболочке, полости носа, диарея, нарушения половой функции и повышение желудочной секреции ограни­чивают применение этих препаратов. Октадин и его аналог с короткой про­должительностью действия, гуанадрел (Guanadrel) блокируют высвобождение норадреналина из адренергических нервных окончаний. Они в большей степени, чем другие препараты, действующие на нервные окончания, влияют на постуральные рефлексы, вызывая ортостатическую гипотензию. Однако седативный эффект и депрессию при их приеме наблюдают редко, так как эти препараты плохо растворяются в жирах, а следовательно, лишь в незначительных количе­ствах поступают в центральную нервную систему.

Последнюю группу препаратов, оказывающих влияние на адренергическую систему, составляют блокаторы периферических а- и b-адренорецепторов или тех и других (см. также гл. 66). Фентоламин и феноксибензамин (Phenoxybenzamine) препятствуют взаимодействию норадреналина с a-адренорецепторами. Поскольку оба вышеназванных препарата блокируют как пресинаптические (a₂-), так и постсинаптические (a₁) a-адренорецепторы, то это может сопровождаться развитием толерантности к их действию. В то же время празозин более эффективен, так как селективно блокирует только постсинаптические, т. е. aльфа₁-рецепторы. Таким образом, активность пресинаптических a-адренорецепторов сохраняется, подавляя высвобождение норадреналина. В соответствии с этим празозин вызывает менее выраженную та­хикардию, но более заметную постуральную гипотензию по сравнению с вазо­дилататорами прямого действия, например апрессином.

В настоящее время имеется целый ряд эффективных блокаторов b-адренорецепторов, которые ограждают сердце от симпатического влияния. Применение их более эффективно при необходимости уменьшить сердечный выброс и понизить артериальное давление, повышенные под влиянием актив­ности симпатических нервов. Кроме того, они блокируют опосредованное через адренергические нервные окончания высвобождение из юкстагломерулярных клеток почек ренина, что является важным компонентом их гипотензивного действия. Использование b-адреноблокаторов особенно целесообразно в сочета­нии с препаратами, понижающими тонус гладких мышц сосудов, так как при этом происходит рефлекторное повышение сократимости миокарда, а также с мочегонными средствами, поскольку их введение часто сопровождается повыше­нием активности циркулирующего ренина. На практике b-адреноблокаторы ока­зываются эффективными даже при отсутствии признаков повышения симпати­ческого тонуса, так как более чем у 50 % всех больных с артериальной гипер­тензией наблюдается понижение артериального давления. Однако эти препараты могут спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности и астмы у лиц, имеющих к ним предрасположенность. Им также следует осторожно применять больным с сахарным диабетом, поскольку они подавляют нормальный симпатический ответ на гипогликемию. Для лечения больных с бронхоспазмом были синтезированы кардиоселективные b-адреноблокаторы [метопролол (Metoprolol), атенолол (Atenolol)], Так называемые бетагадреноблокаторы, которые у данной группы больных более эффективны, чем неселективные b-адреноблока­торы, такие как анаприлин и тимолол. В отличие от других неселективных b-адреноблокаторов надолол выводится с мочой в неизмененном виде, период его полураспада 14—20 ч. Принимать препарат следует 1 раз в сутки, как и атенолол. Пиндолол является неселективным b-адреноблокатором, обладающим частичной агонистической активностью, в результате чего он вызывает менее выраженную брадикардию. Лабеталол (Labetalol) блокирует как а-, так и b-адренорецепторы. В связи с этим он понижает артериальное давление путем бло­кады b-адренорецепторов, как все препараты этой группы, а также благодаря уменьшению системного сосудистого сопротивления.

Вазодилататоры. Апрессин — наиболее эффективный из всех препа­ратов, оказывающих непосредственное релаксирующее влияние на гладкие мышцы сосудистой стенки. Он эффективен как при пероральном, так и при парентеральном поступлении в организм. Действует главным образом на сопро­тивляемость артерий, а не на растяжимость вен. Это проявляется отсутствием постуральных изменений при приеме препарата. К сожалению, влияние апрессина на периферическое сопротивление частично нивелируется рефлекторным повы­шением симпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Это ограничивает возможности применения апрессина, особенно у пациентов с тяжелой коронарной болезнью сердца. Тем не менее препарат может быть эффективен при его применении одновременно с b-адреноблокаторами или такими веществами, как метилдофа или клофелин, предотвращающими рефлекторную симпатическую стимуляцию сердца. Однако в случае использования апрессина в дозах более 300 мг/сут развивается волчаночный синдром.

Миноксидил (Minoxidil) значительно более мощный вазодилататор, чем апрессин. К сожалению, он вызывает выраженный гирсутизм, вследствие чего рекомендуется лишь больным с тяжелой артериальной гипертензией и по­чечной недостаточностью.

Диазоксид (Diazoxide), тиазидное производное используют исключи­тельно в экстренных ситуациях. Он не обладает мочегонными свойствами, даже, напротив, задерживает ионы Na в организме. Однако, как и другие тиазиды, он снижает толерантность к углеводам. Вводить препарат рекомендуется внутри­венно, быстро. Артериальное давление начинает понижаться непосредственно после введения диазоксида. Действие препарата длится несколько часов. Нитропруссид при внутривенном введение также оказывает прямое вазодилатирующее действие, быстро развивающееся и также быстро оканчивающееся. Последние два препарата используют исключительно для понижения -артериаль­ного давления в экстренных ситуациях (табл. 196-7).

Таблица 196-7. Лекарственные средства, используемые для лечения больных с злокачественной гипертензией

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Было показано, что препараты некоторых групп, которые обсуждались выше, наряду с другими свойствами обладают способностью угнетать секрецию ренина. Это касается клофелина, резерпина, метилдофа и b-адреноблокаторов. Другую группу препаратов, оказывающих аналогичное действие, составляют средства, подавляющие действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, а именно каптоприл и эналаприл. Ценность этих препаратов заключается не только в том, что они препятствуют образованию сильного вазоконстриктора — ангиотензина II, но и замедляют разложение не менее силь­ного вазодилататора — брадикинина. Кроме того, они влияют на продукцию простагландинов и могут модулировать активность адренергической нервной системы. Особенно эффективны препараты этой группы при почечной и вазоренальной гипертензии, а также при быстро прогрессирующей и злокачественной артериальной гипертензии. Они также эффективны в более легких случаях не­осложненной гипертензии, вызывая при этом минимальные побочные эффекты. Тем не менее назначать их следует с осторожностью, поскольку их безопасность при длительном приеме пока не изучена.

Подходы к лекарственной терапии (рис. 196-1). Целью медикаментозной терапии является восстановление с помощью описанных выше препаратов, ис­пользуемых по отдельности или в комбинации друг с другом, нормальных уровней артериального давления, вызывая как можно меньше побочных эффектов. Наиболее желательно назначать такие препараты, которые позволяют специфи­чески корригировать исходное расстройство, приведшее к повышению артериаль­ного давления, например, спиронолактон при первичном гиперальдостеронизме. По мере углубления наших знаний о механизмах развития гипертензии у отдель­ных пациентов, специфическая терапия станет возможной у большего числа больных. Прежде всего это будет заключаться в нормализации артериального давления без многочисленных побочных реакций. В отсутствие подобной инфор­мации используют эмпирический подход. Подбирают комбинации таких средств, механизм действия которых различен. Однако за исключением тех случаев, когда тяжелая гипертензия (среднее диастолическое артериальное давление превышает 130 мм рт. ст.) требует проведения интенсивной терапии с применением одновре­менно нескольких препаратов, у большинства пациентов лечение следует начи­нать с какого-то одного из них. Поскольку в настоящее время имеется большое количество эффективных антигипертензивных средств, был разработан целый ряд терапевтических схем. В то же время идеальной схемы лечения пока не создано. До недавнего времени в качестве первичного подхода к коррекции артериального давления использовали поэтапную программу, предложенную Объединенным Национальным Комитетом по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии. Согласно этой программе, практически всех больных с артериальной гипертензией следует лечить одинаково, начиная с тиазидных диуретиков с по­следующим добавлением к ним других препаратов. Лечение следует проводить по фиксированной схеме до тех пор, пока артериальное давление не стабили­зируется. В последнее время стали высказываться мнения в пользу модификации этого стандартного подхода. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, дли­тельное лечение тиазидными диуретиками чревато побочными эффектами, а с другой — все больше появляется данных о том, что препараты других классов, в частности b-адреноблокаторы и ингибиторы превращающего фермента, также служат эффективными средствами монотерапии. По нашему мнению, в первую очередь целесообразно использовать b-адреноблокаторы или тиазидные диурети­ки. Критерии выбора при этом эмпирические, хотя в целом у лиц пожилого воз­раста и представителей негроидной расы более эффективны тиазидные мочегон­ные, а у молодых людей и представителей европеоидной расы целесообразнее использовать b-адреноблокаторы.

Схема выбора медикаментозных препаратов, представленная на рис. 196-1, основана на данных об эффективности, побочных реакциях и стоимости лекарственных средств, имеющихся в настоящее время. Этот подход может быть при­менен у любого пациента с артериальной гипертензией при отсутствии показаний к назначению специфической терапии. Начинать лечение предпочтительнее с назначения малых доз тиазидных диуретиков (25 мг гидрохлортиазида или его эквивалента), а не b-адреноблокаторов, так как стоимость первых невысока. Если предпочтение отдано b-адреноблокаторам, то в начале лечения их также следует назначать в малых дозах, а именно эквивалентных 25 мг атенолола ежедневно. Если артериальное давление у больного, находящегося в положении сидя, не превышает 140/90 мм рт. ст., то дополнительного лечения не требуется. Если не удается достичь понижения артериального давления, то следующим шагом является сочетанное применение указанных препаратов в тех же малых дозах, другими словами 25 или 50 мг атенолола или его эквивалента в комби­нации с 25 мг гидрохлортиазида или его эквивалента ежедневно. При этом, однако, доза b-адреноблокатора может быть повышена до 100 мг атенолола в день. Поскольку изменения артериального давления нередко отсрочены, то даль­нейшая коррекция схемы лечения должна осуществляться не ранее чем через 8 нед.

Рис. 196-1. Схема подхода к лечению больного с артериальной гипертензией в случае отсутствия специфической терапии.

Если сочетанное применение малых доз тиазидных диуретиков с b-адреноблокатором не приводит к нормализации артериального давления, то доза послед­него может быть повышена до полной. В редких случаях увеличение дозы моче­гонного средства до дозы, эквивалентной 50 мг гидрохлортиазида, может при­вести к исчезновению артериальной гипертензии. Однако в больших дозах тиазидные препараты используют редко, если вообще используют, поскольку при этом практически во всех случаях развиваются выраженные побочные реак­ции, включая понижение уровней ионов К в крови, гиперурикемию, нарушения метаболизма глюкозы без одновременного повышения эффективности терапии. Если сочетанное применение тиазидных диуретиков с b-адреноблокатором в полной дозе не приводит к нормализации артериального давления, следует тща­тельно обследовать больного с целью выявления вторичной причины артериаль­ной гипертензии, как было описано выше. Если в ходе обследования не будет получена дополнительная информация, выбранную схему лечения целесообразно дополнить ингибитором превращающего фермента. В случае нормализации арте­риального давления следует прекратить прием b-адреноблокаторов или тиазидных диуретиков или уменьшить их дозу, определив таким образом такую схему лече­ния, при которой артериальной давление на уровне 140/90 мм рт. ст. или ниже можно будет поддерживать с помощью минимальных доз перечисленных лекар­ственных средств.

При таком подходе гипертензия сохраняется менее чем у 5 % больных. В этом случае прежде всего следует выявить причину неэффективности прово­димой терапии (табл. 196-8). Если идентифицировать эти факторы невозможно, схему лечения необходимо дополнить одним из препаратов, представленных в табл. 196-6, а именно вазодилататором (например, апрессином) или антиадре­нергическим веществом (празозином или клофелином). Если при этом артериаль­ное давление удается нормализовать, то, последовательно отменяя использован­ные ранее препараты, можно определить минимальную терапевтическую про­грамму, позволяющую поддерживать нормальное артериальное давление.

Несмотря на то что приведенные выше рекомендации приемлемы для боль­шинства пациентов, к каждому из них следует найти индивидуальный подход, поскольку больные могут по-разному реагировать на каждый отдельный пре­парат или их сочетание. Если пациенту требуется прием нескольких препаратов, то после определения наиболее эффективной комбинации следует использовать какую-нибудь одну фармацевтическую форму, в которую входят все указанные препараты. Это существенно облегчает выполнение назначения врача и повышает готовность пациента следовать его рекомендациям. Следует использовать любую возможность для того, чтобы уменьшить количество приемов лекарств, которые отрывали бы человека от его повседневной деятельности. Фармакологи­ческое лечение пациента с гипертонической болезнью проводится обычно на протяжении всей его жизни, и, поскольку заболевание часто протекает бес­симптомно, поддерживать готовность больного следовать сложным назначениям врача бывает очень трудно.

Таблица 196-8. Причины низкой эффективности лечения больных с артериальной гипертензией

Неправильное выполнение больным назначений врача Увеличение объема жидкости в организме

Вследствие избыточного потребления ионов Na

Под влиянием немочегонного гипотензивного препарата Избыточное увеличение массы тела Неадекватные дозы препарата Лекарственный антагонизм

Холодные лекарственные средства

Симпатомиметики

Пероральные противозачаточные средства (эстрогены)

Кортикостероиды Симптоматическая гипертензия

Особые случаи. Имеются четыре группы больных с артериальной гипертензией, требующих особого внимания вследствие сопутствующих об­стоятельств.

Заболевания почек. Понижение артериального давления у больных с нарушенной функцией почек в начале лечения часто сопровождается перво­начальным повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однако это из­менение не свидетельствует о дальнейшем поражении структуры почечной ткани и не требует прекращения лечения, поскольку с нормализацией артериального давления можно ожидать нормализации и этого показателя. Однако повышение уровня креатинина сыворотки крови у больных, получающих ингибиторы превращающего фермента, должно обратить на себя внимание, так как у них может иметь место двустороннее поражение почечных артерий. Функция почек у подобных больных будет продолжать ухудшаться до тех пор, пока проводится лечение препаратами этой группы. Таким образом, при нарушении функции почек ингибиторы превращающего фермента следует принимать с осторожностью. Наряду с этим следует регулярно, каждые 4 — 5 дней, исследовать функцию почек в течение первых 3 нед лечения. Несмотря на то что назначение инги­биторов превращающего фермента противопоказано при двустороннем стенозе почечных артерий, они являются препаратами выбора у больных с односторонним стенозом почечной артерии и при сохранении нормальной функции контралатеральной почки.

Коронарная болезнь сердца. У больных этой группы, прини­мающих также сердечные гликозиды, тиазидные диуретики следует использо­вать с осторожностью, контролируя одновременно уровни калия в сыворотке крови, снижение которых должно быть быстро скорригировано. Отменять b-адреноблокаторы следует постепенно. Наиболее эффективными у больных этой группы могут быть антагонисты кальция и ингибиторы превращающего фер­мента, поскольку побочные реакции при их приеме минимальны по сравнению с другими медикаментозными средствами, в частности неспецифическими вазо­дилататорами.

Сахарный диабет. Коррекция артериального давления у больных с сахарным диабетом представляет собой особенно сложную проблему, так как многие используемые для этого препараты оказывают отрицательное влияние на метаболизм глюкозы. Наиболее эффективными могут быть ингибиторы превращающего фермента, не влияющие на метаболизм глюкозы или липидов и даже уменьшающие выраженность диабетической нефропатии за счет сни­жения сосудистого сопротивления и перфузионного давления почек, фактора, лежащего в основе нарушения функции почек у подобных больных.

Беременность. Лечение беременных женщин с артериальной гипертен­зией (гипертензия, индуцированная беременностью, преэклампсия, эклампсия), представляет собой довольно трудную задачу. Поскольку вопрос об ауторегуляции маточного кровотока остается нерешенным, понижение артериального дав­ления во время беременности может привести к уменьшению плацентарной и фетальной перфузии. Вследствие этого для нормализации артериального давле­ния обычно используют консервативный, подход. Если диастолическое артериаль­ное давление не превышает 95 мм рт. ст., применение гипотензивных препаратов во II и III триместрах не рекомендуется. Строгое ограничение приема соли и/или назначение мочегонных средств также нецелесообразно, так как это сопровожда­ется значительным уменьшением массы плода. По тем же причинам не рекомен­дуется применять b-адреноблокаторы, а в случае необходимости назначать их следует с большой осторожностью. Наиболее часто в качестве гипотензивных препаратов применяют метилдофу и апрессин, так как они не оказывают суще­ственного влияния на плод. О безопасности использования во время беременности других антигипертензивных средств известно недостаточно. Имеются данные только о том, что нитропруссид и ингибиторы превращающего фермента могут оказывать отрицательное влияние на плод, вследствие чего категорически не рекомендуется назначать их женщинам в период беременности.

К'сожалению, лишь у 30 % больных в США лечение при артериальной ги­пертензии имеет успех. И только незначительное число неудач обусловлено неэффективностью лекарственных препаратов. В подавляющем большинстве случаев эти неудачи связаны с трудностями в выявлении артериальной гипер­тензии, невозможностью назначить эффективное лечение пациенту с бессимптом­ным течением болезни и чрезвычайной трудностью убедить его принимать назна­ченные препараты. Для того чтобы повысить эффективность лечения, пациенты должны осознавать необходимость приема лекарственных средств после подбора адекватной схемы лечения. Побочные эффекты и неудобства, связанные с лече­нием, должны быть нейтрализованы или сведены к минимуму, что позволило бы добиться лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом.