Клиническая фармакология нитратов
К нитратам относят органические соединения, содержащие группы —О—NO2. Впервые нитроглицерин для купирования приступов стенокардии использовал в 1879 г. английский врач Уильямс. С тех пор нитраты остаются одними из основных антиангинальных средств.
С учетом особенностей химического строения нитропрепараты делят на следующие группы:
- нитроглицерин и его производные;
- препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, изомак, кар-дикет, кардикс);
- препараты изосорбида-5-мононитрата;
- производные нитрозопептона (эринит).
В зависимости от длительности действия нитраты делят на препараты короткого действия (нитроглицерин) и препараты пролонгированного действия
Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия -Ф- 153
(сустак, нитронг, нитромак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс) (табл. 14.6).
Фармакодинамика и механизм действия.Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Прямое влияние нитратов на стенку сосудов объясняется их взаимодействием с сульфгидрильны-ми группами эндогенных нитратных рецепторов, в результате уменьшается содержание сульфгидрильных групп на клеточной мембране гладких мышц сосудов. Кроме того, молекула нитрата отщепляет группу NO2 превращающуюся в N0 — оксид азота, который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента увеличивается концентрация цГМФ и снижается концентрация свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток сосудов. Промежуточный метаболит нитратов S-нитрозотиол также способен активировать гуанилатциклазу и вызывать вазодилатацию.
Примечательно, что NO не только является медиатором действия нитратов, но и образуется эндогенно и управляет рядом регуляторных функций. -NO по химической структуре аналогичен эндотелиальному релаксируюшему фактору, который в норме обеспечивает дилатацию коронарных артерий. В связи с этим терапию нитратами, обеспечивающую восполнение дефицита эндогенного эндотелиально-релаксируюшего фактора, можно рассматривать как заместительную. Нитраты могут способствовать освобождению проста-циклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана A2, что также приводит к сосудорасширяющему эффекту.
Кроме того, окись азота оказывает отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект нитратов. Нитраты снижают преднагрузку1, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатеральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку2.
Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью. Такой эффект можно объяснить опосредованным действием нитратов через цГМФ на связывание фибриногена с поверхностью тромбоцитов. Они оказывают также небольшое фибринолитическое действие в результате высвобождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.
Фармакокинетиканитратов зависит от формы выпуска, от особенностей действующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.
Критерии эффективности лечения— уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, исчезают эпизоды ишемии миокарда при динамическом монито-рировании ЭКГ, уменьшается одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности.
НЛРнитратов чаще представлены давящей, распирающей головной болью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением
1 Уменьшение объема крови, притекающей к сердцу.
2 Уменьшение обшего сопротивления сосудов и как следствие — снижение давления в аорте.
Таблица 14.6.Фармакодинамика нитратов
Препарат, лекаре i венные фор- | 1'ашкан дота, mi | Начало лейемвия. | Продолжи! ель- | Для помоши при | Лля io.il «вре- |
мы, способ применения | мин | нос п. мрфекма | IICOI.южных состояниях | менной к'рапни | |
Иипхмлинсрин: | |||||
ГЛОДСГКИ ВОЯ ячык | 0.3 0,8 | 0.5-5 | 10 30мин | + | - |
а>ротоль пля нанесения на СЛИЧИ | 0.4 0.S | 0.5 5 | 10 30 мин | + | - |
eiyio обОЛОЧКу рга | |||||
для наклейвания на десну | 1 2 | 0.5 5 | 2 6 ч | + | ' |
легю-таблечки внутрь | 6.5 19,5 | 20 4S | 2-6 Ч | - | + |
24 мать (крем) | 7.5 30 | 15 60 | 3 8ч | - | Ь |
плас1ырн. пленки, диски | з го | ниш | до 24ч | - | *■ |
внутривенно инфуиюнно | 10 2(Х) mi к чин | - | + | - | |
11 юсорСшда дини грат: | |||||
табле!ки иод я ты к | 2.5 10 | 5 20 | 45 120 мин | +• | |
аэрозоль во рту | 1.25 2J | 1-2 | 45 120 мин | + | + |
.тля наклеивания на десну | 20 40 | 5 20 | 2 оч | + | - |
лепо-гаолсткн внутрь | К) 60 | 15-15 | 2-6 4 | - | + |
рстард-таблелв (капсула) | 20-120 | 60 90 | 12 24 ч | - | •f |
атроюль на кожу | Ш 120 | J0 60 | 12 24 ч | + | |
Ш ч. | 30 120 | Ш Ш | 12-24 ч | - | + |
ПЯаСТЫрН, пленки, пакеты | 30-120 | 30-60 | 12 24 ч | - | + |
внутривенно инфуиюнно | 2 Юмгч | - | ■4- | ||
Июсорбида ?-MonoiiHipai | |||||
обычная таблетка | 20 40 | М) 60 | З-бч | - | •*• |
ретар.ыаблегка (капсула) | 30 100 | 60 90 | 12 24 ч | 4- | |
Молей, шмин: | |||||
обычная таблетка | 2 4 | 2-3 ч | т- | - | |
ре1ард-таблетка | 4 8 | 4 6 ч | + |
Примечание. Кратность введения широпрепаратов определяется, помимо длительности действия, суточными ритмами приступов иенокарлни соблюдением по ВОЗМОЖНОСТИ 12-часовою бстнитрамкно периода на протяжении сучок Накожные формы обычно исиолыукм 1 раз В сутки.
Ишемическая болезнь серлид и гипирлинн/шмия # 155
сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли. Существуют также специальные прописи, улучшающие переносимость нитроглицерина. Б.Е. Вотчал предложил комбинацию 1% раствора нитроглицерина с 3% спиртовым раствором ментола в соотношении 1:9 или 2:8 (с увеличением до 3:7). Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.
Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата.
При назначении нитратов возможны резкое снижение АД, тахикардия.
Толерантность.К нитратам может развиться привыкание. Существует несколько гипотез развития толерантности:
• истощение сульфгилрильных групп, снижение метаболизма нитратов (замедление превращения нитратов в окись азота), изменения активности гу-анилатциклазы или повышенная активность циклической гуанозинмонофос-фодиэстеразы;
• изменения на клеточном уровне (изменение чувствительности и плотности рецепторов);
• активация нейрогуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса или усиление пресистемной элиминации препарата.
Дата добавления: 2016-03-15; просмотров: 3430;