Ингабигоры фосфодиэстеразы

Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон) и вещества с р-адре-номиметической активностью — добутамин за счет активации аденилатцикла-зы приводят к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ. В резуль­тате уменьшается содержание кальция в саркоплазматическом ретикулуме гладкомышечных клеток коронарных сосудов. Коронарный кровоток улучша­ется, но это может сопровождаться усилением ишемии в сосудах, пораженных атеросклерозом, так как они более устойчивы к сосудорасширяющим воздей­ствиям (синдром обкрадывания).

14.7. Применение антитромботических средств при терапии ИБС(см. также главу 20)

Ацетилсалициловая кислота.Этот препарат можно отнести к эталону анти-тромбоцитарных средств.

164 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия •*■ Глаза 14

Фармакодинамика и механизм действия.Антиагрегационное действие аце­тилсалициловой кислоты связано с необратимой инактивацией циклооксиге-назы-1 тромбоцитов, сохраняющейся на протяжении всех 7 — 1 0 дней их жиз­ни. Помимо этого, ацетилсалициловая кислота ингибирует тромбоксан А₂. В результате комплексного действия агрегация тромбоцитов тормозится на 8 — 1 0 дней. Ацетилсалициловая кислота приводит также к увеличению фибрино-литической активности и снижает содержание в крови зависимых от витамина К факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX, X). Однако в дозе более 300 мг ацетилсалициловая кислота угнетает также образование простациклина в эн-дотелиальных клетках сосудов, который вызывает вазодилатацию и противо­действует агрегации тромбоцитов. В связи с этим в кардиологии ацетилсали­циловую кислоту применяют в качестве антиагрегационного средства в относительно небольших дозах — 1 6 0 — 3 2 0 мг и менее (75—100 мг).

Применение у больных ИБС.При нестабильной стенокардии назначают ацетилсалициловую кислоту в таблетках по 75—320 мг; при инфаркте миокар­да, а также для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, дозы могут составлять от 40 мг (редко) до 320 мг 1 раз в сутки, чаше 1 6 0 мг. В нашей стране обычно назначают 1 2 5 мг 1 раз в сутки.

Тиклопидин(тиклид, аклотин) и клопидогрельобычно применяют при не­переносимости НПВС (см. главу 20).

Дипиридамол(курантил).

Фармакодинамика и механизм действия.Дипиридамол больше тормозит ад­гезию тромбоцитов и меньше - их агрегацию. Препарат не увеличивает риск кровотечений даже в комбинации с антикоагулянтами. В больших дозах дипи-ридамол может вызывать синдром обкрадывания у больных с атеросклероти-ческим поражением коронарных артерий вследствие перераспределения кро­вотока в расширенные препаратом коронарные коллатерали. В связи с этим в настоящее время препарат вводят внутривенно только с диагностической це­лью для выявления скрытой коронарной недостаточности.

Применение антикоагулянтов п р и терапии ИБС(см. также главу 20)

Гепарины

Гепарин широко применяется для лечения больных с нестабильной стено­кардией и инфарктом миокарда. Гепарины низкой молекулярной массы (3000— 9000) (фраксинарин, клексан) в отличие от нефракционированного гепарина не увеличивают время свертывания. Применение низкомолекулярных гепари-нов в связи с этим уменьшает риск кровотечений.