Принципы фармакотерапии гиперлипопротеидемий

Атеросклерозпредставляет собой многоэтапный процесс поражения инти-мы¹ артерий крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперли-попротеидемия и дислипопротеидемия².

Липиды в крови человека представлены триглицеридами, фосфолипидами и холестерином и находятся в связанной с белками форме — в составе липо-протеинов (ЛП). Существуют также не связанные с белками жирные кислоты.

Все ЛП подразделяют на 4 класса:

• хиломикроны;

• ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП);

• ЛПнизкой плотности (ЛПНП);

• ЛП высокой плотности (ЛПВП).

Атерогенностью¹ обладают ЛПОНП и ЛПНП, антиатерогенными свой­ствами - ЛПВП. Развитие атеросклероза может быть обусловлено различны­ми формами нарушения количества ЛП, что и лежит в основе классификации, предложенной В О З (табл. 14.7).

Клиническая классификация гиперлипопротеидемийвыделяет п е р в и ч н ы е ги-перлипопротеидемий- семейные, наследственные заболевания и вторичные гиперлипопротеидемий,возникающие у больных сахарным диабетом (см. гла­ву 27), хроническим алкоголизмом, гипотиреозом (см. главу 28), нефроти-ческим синдромом (см. главу 25), некоторыми заболеваниями печени, а так­же при длительном приеме β-адреноблокаторов, глюкокортикостероидов и диуретиков.

Цели л е ч е н и я атеросклероза.Несмотря на прогресс в диагностике и лече­нии, атеросклероз остается необратимым заболеванием. Целями лечения ате­росклероза становятся замедление его развития и профилактика осложнений, что достигается изменениями липидного спектра. Гиполипидемическая тера­пия особенно актуальна в рамках первичной (при еще не развившемся заболе­вании) либо вторичной профилактики ИБС (у больных ИБС). Содержание липидов в плазме крови зависит от характера питания, массы тела, физичес­кой активности, потребления алкоголя, курения. Оздоровление образа жизни представляется в этом плане очень значимым.

Пищевой рацион.На первых этапах терапии атеросклероза наибольшее вни­мание уделяется правильному питанию, но его положительный эффект возмо­жен не ранее чем через 2-3 мес. При неэффективности к лечению добавляют гиполипидемические средства.

Пищевой рацион должен быть полноценным, а именно с достаточным количеством белка, незаменимых аминокислот, микроэлементов и витами­нов, со сбалансированным количеством насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот. Потребление жиров в целом ограничи­вают, но в первую очередь это касается насыщенных жиров и холестерина.

Клинико-фармакологическне подходы к лечению больных с гиперлипопротеи-демией.Выбор гиполипидемических препаратов определяется типом гиперли-пидемии (табл. 14.8).

Способность вызывать атеросклеротические повреждения сосудов.

Таблица 14,7.Классификация гиперлипопротеидемии (ВОЗ)

I

■а

В

S м

■в-

■D 2

QI

■а

=1

3)

11 ш

Ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия ♦ 167

Таблица 14.8. Выбор основных гиполипидемических препаратов

Комбинации гиполипидемических препаратовприменяют в случаях тяжелой гиперлипопротеидемии или для коррекции липидного спектра. Так, у пациен­тов с гиперлипопротеидемией IIb типа фибраты, нормализуя уровень тригли-церидов и холестерина ЛПВП, могут повысить содержание ЛПНП. В этом случае рациональны комбинации фибратов с никотиновой кислотой или ста-тинами (табл. 14.9).

При неэффективности двух гиполипидемических препаратов в рефрактер­ных к терапии случаях возможно использование комбинации из трех препара­тов, например статинов с секвестрантами желчных кислот и никотиновой кис­лотой.

Влияние гиполипидемической терапии на прогноз заболевания и жизни.При уровне холестерина сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л его снижение на 1% означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2-3%. Поскольку с помо­щью диеты и медикаментозной терапии у большинства пациентов уровень холестерина удается снизить на 20—30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС на 40—60% и более. По популяционным данным, увеличение концентрации холестерина ЛПВП на 1 мг/дл ассоциируется со снижением относительного риска ИБС на 2—3%.

Оценка эффективности гиполипидемических ЛС.Объединенный комитет Европейского кардиологического общества, Европейского общества по ате­росклерозу и Европейского общества по артериальной гипертензии предло­жил следующие целевые значения липидов, которых следует достигнуть при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза:

168 <> Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 14

• общий холестерин ниже 5 ммоль/л;

• холестерин ЛПНП ниже 3 ммоль/л;

• триглииериды ниже 2 ммоль/л;

• холестерин ЛПВП выше 1 ммоль/л.

Оценка безопасности п р и лечении гиполипидемическими ЛС.Риск токсичес­ких реакций при комбинации гиполипидемических средств возрастает, что требует соблюдения определенных предосторожностей. Терапия статинами в сочетании с фибратами связана с риском развития миопатии, совместный прием статинов и никотиновой кислоты - с увеличением риска миопатии и пораже­ний печени. В этих случаях требуется контроль уровня трансаминаз и креа-тинфосфокиназы в крови.