Профилактика толерантности к нитратам

•Рациональное дозирование нитратов:

• увеличение дозы ЛС для восстановления эффекта:

• отмена нитратов, что приводит к восстановлению чувствительности через 3—5 дней:

• прерывистый прием нитратов в течение суток с перерывом не менее чем на 10-12 ч. Препараты с небольшой продолжительностью действия (нитросорбид, пластинки тринитролонга и т.д.) лучше применять перед ожидаемой физической нагрузкой или в фиксированное время. В случае необходимой длительной внутривенной инфузии нитроглицерина делают 12-часовые перерывы. Длительно действующие препараты рациональнее назначать 1 раз в сутки, хотя прерывистый прием препаратов не всегда возможен из-за тяжести состояния;

• чередование приема нитратов и других антиангинальных препаратов;

• безнитратные дни (1-2 раза в неделю) с заменой нитратов другими из 3 основных групп антиангинальных средств. Такой переход возмо­жен не всегда.

• Влияние на механизмы толерантности с использованием корректоров.

• донаторы SH-груип N-ацетилцистеин и метионин могут восстанавли­вать чувствительность к нитратам. Однако эти препараты могут реагировать с нитроглицерином только внеклеточно, не обеспечивая должного эффекта;

• ингибиторы АПФ, как содержащие SH-группы (каптоприл), так и не содержащие их;

156 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия О Глава 14

• блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лозартан значительно умень­шает вызываемую нитроглицерином в сосудах продукцию супероксида;

• гидралазин в комбинации с нитратами увеличивает переносимость физических нагрузок, предупреждает толерантность к нитратам;

• диуретики. Снижение ОЦК рассматривается как возможный меха­низм снижения толерантности к нитратам. Синдром отменынитратов включает в себя:

• изменение гемодинамических показателей - повышение АД;

• появление или учащение приступов стенокардии; возможно развитие инфаркта миокарда;

• безболевые эпизоды ишемии миокарда. Для профилактики синдрома от­мены нитратов рекомендуют постепенное прекращение их приема, назначе­ние других антиангинальных средств.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.β-Адреноблокаторы, верапамил, кордарон усиливают антиангинальное действие нитратов, это раци­ональные комбинации. Напротив, пол влиянием дигидроэрготамина возможно снижение антиангинального действия нитратов. При сочетании с новокаина-мидом, хинидином или с приемом алкоголя возможны гипотензия и коллапс. При приеме ацетилсалициловой кислоты уровень нитроглицерина в плазме по­вышается. Нитраты уменьшают прессорное действие адреномиметических средств.

Противопоказания к назначению нитратов.К абсолютным противопоказани­ям относятся повышенная чувствительность и аллергические реакции, артери­альная гипотензия, гиповолемия, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточ­ность, геморрагический инсульт.

Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипер­трофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выражен­ный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.

Нитроглицерин- самый известный препарат из данной группы антианги-нальных средств.

Фармакокинетика.При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нит­роглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро ме-таболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящей­ся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык, поэто­му внутрь его можно принимать только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение (см. сустак, нитронг и др.). В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, облада­ющий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувы­ведения нитроглицерина 4-5 мин. Время действия до 20 мин. Обычно для

Ишемическая болезнь серлиа и гиперлипидемия •*■ 157

купирования приступа стенокардии нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное воз­никновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, увеличивая дозу до 30—50 таблеток в сутки.