Особенности фармакотерапии у л и ц пожилого возраста

Во всех высокоразвитых странах мира происходит стремительное постаре­ние населения. Так, по прогнозам ООН, к 2025 г. число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1 , 2 млрд. В России в 1998 г. насчитывалось около 30 млн людей пенсионного возраста, что составляет примерно 20% всего населения. С годами число таких людей будет увеличиваться, и это требует дальнейшего развития гериатрической фармакологии — раздела клинической фармакологии, изучающего принципы дозирования и особенности взаимодействия ЛС у лю­дей пожилого возраста, а также пути повышения устойчивости организма по­жилых людей к нежелательным эффектам ЛС. У одного пациента старше 60 лет обнаруживается в среднем 4—5 различных заболеваний, что закономерно сопровождается ростом потребления разнообразных ЛС. Кроме того, риск возникновения НЛР у пациентов старше 60 лет в 1 , 5 раза выше, чем у моло­дых. Следует особо подчеркнуть, что наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возраст 80—90 лет, что связано прежде всего с изменением фармакокинетики и фармакоди-намики ЛС в организме пожилых людей. В некоторых случаях возникновение НЛР может быть связано с неправильным приемом препаратов (пожилой че­ловек перепутал ЛС, принял лишнюю дозу и т.д.).

Особенности фармакокинетики ЛС у людей пожилого возраста.Всасывание. С возрастом прогрессирует гипокинезия желудка и кишечника. Снижение эваку-аторной функции желудка приводит к более медленному его опорожнению и соответственно к более медленному всасыванию в тонкой кишке. Особое зна­чение это имеет при использовании ЛС с коротким Т_1\2 и кислотолабильных ЛС. Снижение скорости абсорбции может быть обусловлено также атрофичес-

128 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия •*■ Глава 11

кими изменениями слизистой оболочки, снижением кровотока в желудочно-кишечном тракте, ахлоргидрией. Хотя снижение кислотности желудочного сока не оказывает прямого влияния на абсорбцию ЛС, поскольку всасывание проис­ходит преимущественно в тонкой кишке, оно может уменьшать растворимость некоторых ЛС, например тетрациклинов, снижая их биодоступность.

Распределение. При старении распределение большинства ЛС замедляется из-за снижения скорости кровотока, уменьшения кровоснабжения различных органов и тканей (из-за склерозирования сосудов) и сердечного выброса. Умень­шается количество, и изменяются качественные характеристики альбуминов, что в свою очередь снижает связывание ЛС с белками. На распределение ЛС могут влиять накопление жира, снижение мышечной массы, уменьшение со­держания воды в тканях по сравнению с лицами среднего возраста.

Метаболизм. Снижение кровоснабжения печени, ее белковообразователь-ной и дезинтоксикационной функций обусловливает меньшую активность ферментов метаболизма ЛС у людей пожилого возраста.

Выведение. Выделительная функция почек снижается. Почечный кровоток у больных старше 70 лет в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста. У людей пожилого возраста даже нормальный уровень креатинина не всегда свидетель­ствует о нормальной выделительной функции почек. Неполноценность пече­ночного метаболизма и снижение выделительной функции почек заставляют снижать начальные дозы ЛС на 30-50%.

Особенности фармакодинамики ЛС у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечаются функциональное истощение и снижение ее реак­тивности. Это может вызвать труднопрогнозируемые, нетипичные, неадекват­ные количеству вводимого ЛС и даже парадоксальные реакции при примене­нии, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов и др. Развитию нетипичных реакций на вводимые ЛС способствуют также сниженная физическая активность, склон­ность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной сис­теме. В результате барбитураты, например, зачастую вызывают нарушение со­знания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания, а также снижение чувствительности к р-адреноблокаторам и α-адреномиметикам. От­мечено также повышение чувствительности к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, гипотензию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у паци­ентов среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувствительности к непрямым ан­тикоагулянтам. С возрастом меняется чувствительность к наркотическим аналь­гетикам - у людей пожилого возраста значительно быстрее, чем у молодых, наступают угнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров.

Принципы фармакотерапии у людей пожилого возраста. То или иное ЛС назначают лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента, руководствуясь следующими принципами.

• Следует учитывать повышенную чувствительность пожилого человека к ЛС (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транкви-

Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных... <> 129

лизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики и условия, в кото­рых он живет.

• Строго индивидуализировать режим дозирования ЛС. В самом начале лечения ЛС назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. Постепенно повышая дозу, опре­деляют индивидуальную переносимость ЛС. По достижении лечебного эф­фекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, также ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

• Способ приема ЛС должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие контроля за герметич­ностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

• В стационаре медперсонал должен уделять особое внимание контролю за своевременным приемом назначенных ЛС, так как люди пожилого возраста нередко забывают принять ЛС вовремя или, наоборот, принимают его по­вторно, не дожидаясь назначенного часа.

• Пожилой возраст является фактором риска опасных взаимодействий ЛС, поэтому комбинировать ЛС у таких больных следует с особой осторожно­стью и тщательностью.

ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Фармакоэкономика - направление экономики здра­воохранения, которое оценивает результаты использо­вания и стоимость фармацевтической продукции для принятия решения о последующем их практическом при­менении и определении политики ценообразования.

Фармакоэкономика возникла на базе клинической фармакологии и сформировалась как самостоятельная дисциплина в последнюю четверть XX в. Главной пред­посылкой появления фармакоэкономики было увели­чение затрат на здравоохранение, которые в развитых странах достигают десятков и сотен миллиардов долла­ров. Причинами роста стоимости медицинской помо­щи следует назвать:

• высокую стоимость лечения многих заболеваний (онкологические болезни, ВИЧ-инфекция и др.);

• увеличение средней продолжительности жизни населения и доли пожилых людей, постоянно нуждаю­щихся в медицинской помощи;

• улучшение диагностики;

• внедрение новых технологий лечения заболеваний.
На сегодняшний день ни одно государство, даже с

наиболее развитой экономической системой, не в со­стоянии полностью обеспечить все потребности нацио­нального здравоохранения. В связи с этим фармакоэко-номическая оценка эффективности отдельных методов диагностики и лечения необходима для принятия ре­шения о финансировании перспективных программ и руководства всей экономикой здравоохранения в целом.

Стоимость заболевания. Вэкономике здравоохране­ния стоимость заболевания складывается из следующих составляющих.

Прямая стоимостьвключает расходы, непосредствен­но связанные с оказанием медицинской помощи (сто­имость лекарственной терапии, стоимость пребывания пациента в стационаре и т.д.).

Фармакоэкономика ♦ 131

Косвенная стоимостьвключает расходы вследствие утраты трудоспособнос­ти, затраты самого пациента, его родственников.

Нематериальная стоимость— стоимость, которую трудно оценить в де­нежном выражении (боль, беспокойство, снижение интереса к окружающе­му и т.д.).

При проведении фармакоэкономического анализа необходимо учитывать все затраты, связанные с проведением лечения.

Фармакоэкономический анализ можно проводить с точки зрения интере­сов пациента, лечебного учреждения, организации, оплачиваюшей лечение, с точки зрения социальных интересов (перспектива фармакоэкономического анализа). Например, оказывается, что применение вакцинации от детских инфекций малоэффективно с точки зрения организаций, оплачивающих ле­чение, или стационаров, так как основная масса больных лечится дома и не нуждается в стационарной помощи. Вместе с тем с социальной точки зрения применение вакцин у детей обеспечивает значительные преимущества в виде сокращения потери рабочих дней родителями и уменьшения других нематери­альных расходов.

Анализ стоимости складывается из определения количества израсходован­ных медицинских ресурсов (методы обследования, ЛС и т.п.) в ходе выполне­ния программы и перевода медицинских ресурсов в денежные единицы.

Источниками данных о потреблении медицинских ресурсов могут быть амбулаторные карты, истории болезни, индивидуальные регистрационные кар­ты. Для регистрации затрат самого пациента разрабатываются специальные анкеты. Медицинские ресурсы переводят в денежные единицы на основании стоимости медицинского обслуживания. Источниками информации о стоимо­сти являются оптовые цены на ЛС, тарифы отдельного лечебного учреждения или административной области.

Фармакоэкономический анализ.Фармакоэкономическое исследование обя­зательно должно быть сравнительным. В случае отсутствия контрольной груп­пы результаты исследования будут описательными. Без сравнения с показате­лями стоимости—эффективности других ЛС или методов лечения нельзя сделать вывод о фармакоэкономической целесообразности того или иного режима те­рапии.

Существуют 4 основных вида фармакоэкономического анализа.

Анализ «минимизация стоимости»наиболее простой по сравнению с други­ми методами фармакоэкономического анализа. Для его проведения необходи­мо достоверное доказательство отсутствия различий в клинической эффек­тивности и безопасности сравниваемых ЛС. В ходе анализа сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее доро­гого. Например, такой анализ проводят для сравнения генетических препара­тов с оригинальными препаратами или различных путей введения одного и того же ЛС. Во всех случаях анализ «минимизация стоимости» предполагает отсутствие различий в эффективности исследуемых препаратов.

Следует отличать анализ «минимизация стоимости» от анализа стоимости,при котором не сравнивают клинические результаты исследуемых вмешательств. Анализ стоимости имеет две разновидности: анализ стоимости заболевания и анализ стоимости фармакотерапии. В первом случае определяют затраты, свя-

132 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 12

занные с конкретным заболеванием, — стоимость лекарственной терапии, гос­питализации, диагностических исследований, диспансерного наблюдения и т.д. Анализ стоимости фармакотерапии включает только стоимость ЛС на курс лечения и стоимость его введения.

Анализ «стоимость—эффективность»— метод экономического анализа, це­лью которого является сравнение не только стоимости, но и результатов ис­пользования сравниваемых ЛС. Стоимость выражается в денежном эквива­ленте, а результаты - в обшепринятых в медицинской практике показателях (число случаев клинической эффективности, число лет сохраненной жизни и т.д.).

Например, необходимо провести сравнение ЛС А и Б для лечения заболе­вания, где клиническим результатом является число случаев выздоровления.

В группе лечения с применением препарата А клинический результат со­ставляет X, а в группе Б — Y, стоимость — соответственно М и N. Для фарма-коэкономического сравнения в каждой группе определяют коэффициент сто­имость-эффективность,который будет для препарата А равен М/Х, для препарата Б - N/Y. Коэффициент стоимость-эффективность показывает сред­нюю стоимость лечения при клинической эффективности. Если препарат А превосходит по стоимости и по эффективности препарат Б, определяют ин­крементальный коэффициент стоимость—эффективность.Он определяется как отношение разницы стоимости препаратов А и Б к разнице эффективности А и Б, т.е. (М—N)/(X-Y), и позволяет проанализировать целесообразность до­полнительных финансовых вложений для достижения более высокой клини­ческой эффективности.

Заключение о том, что исследуемая терапия (А) более целесообразна по показателю стоимость-эффективность в сравнении с альтернативным режи­мом (Б) может означать, что терапия А дешевле терапии Б и превосходит терапию Б по эффективности; терапия А дороже и эффективнее терапии Б, причем высокая эффективность терапии А оправдывает разницу в стоимости; терапия А уступает в эффективности и дешевле терапии Б, где высокая сто­имость терапии Б неоправдана с точки зрения эффективности.

Анализ «стоимость—преимущество»предназначен для сравнения стоимости лечения исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение и преимущества, которые несет в себе исследуемое лечение. Оба показателя — стоимость и преимущество выражаются в денежном эквивален­те. Самым трудным методологическим этапом анализа «стоимость—преиму­щество» является перевод результатов применения исследуемых препаратов в денежный эквивалент.

Анализ «стоимость—польза»часто рассматривается как разновидность ана­лиза «стоимость—эффективность». Принципиальное отличие заключается в оценке клинических результатов. В анализе «стоимость—польза» при оценке результатов используют показатели качества жизнии результаты часто выра­жают числом лет сохраненной качественной жизни.

В сравнении с другими методами фармакоэкономического анализа анализ «стоимость-польза» наиболее сложный и дорогостоящий. Его проведение не­обходимо в 4 ситуациях: во-первых, когда динамика качества жизни является важным показателем эффективности терапии заболевания, например, при

Фармакоэкономика -> 133

ревматоидном артрите или бронхиальной астме. Во-вторых, когда динамика качества жизни является важным показателем результата лечения. Напри­мер, химиотерапия при онкологическом заболевании может увеличивать про­должительность жизни и одновременно снижать качество жизни из-за НЛР. В-третьих, когда программа влияет на заболеваемость и смертность. Напри­мер, заместительная гормональная терапия в постменопаузальный период, с одной стороны, уменьшает симптомы климактерического периода, риск осте-опороза и перелома костей, а с другой — может увеличивать риск рака эндо­метрия. В-четвертых, когда программа дает многосторонние результаты, на­пример программа, направленная на расширение блока интенсивной терапии новорожденных или создание отделения для лечения больных артериальной гипертензией.

Фармакоэкономика специфична для каждой страны. Специфика заключа­ется не в различной методологии проведения фармакоэкономических иссле­дований, она обусловлена различиями в эпидемиологии заболеваний, стоимо­сти ЛС, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения. Указанные факторы часто ограничивают экстраполяцию за­рубежных фармакоэкономических данных и требуют проведения локальных фармакоэкономических исследований.