Препараты для наркоза, наркотические анальгетики, седативные препараты.

Эфир, хлороформ, закись азота, проникая через плаценту, могут угнетать ды­хательный центр, в связи с чем их не рекомендуют для обезболивания родов, кесарева сечения. Морфин, барбитураты, бензодиазепины также быстро про­ходят через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода (их кон­центрация в ЦНС плода выше, чем у матери). Препараты могут также вызы­вать синдром отмены (лишения) у новорожденных, заторможенность.

Антикоагулянты.Из антикоагулянтов можно применять гепарин, не про­никающий через плаценту. Непрямые антикоагулянты проникают через пла­центу в неизмененном виде и могут вызывать геморрагии у плода даже без проявлений геморрагического синдрома у матери. В I триместре беременнос­ти непрямые антикоагулянты дают различные эмбриотоксические и терато­генные эффекты (гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалии развития костей).

Витамины.Тератогенное действие оказывают как гипо-. так и гипервита-минозы. Недостаток витамина В₂ приводит к аномалиям развития конечнос­тей, расщеплению твердого нёба, витамина А — к расщеплению твердого нёба и анэнцефалии, фолиевой кислоты — к порокам развития сердечно-сосудис­той системы, органов зрения (микро- и анофтальмия, катаракта), витамина С (впрочем, так же, как и его избыток) — к прерыванию беременности, кроме того, гипервитаминоз С у беременных вызывает резкое снижение проницае­мости капилляров, ухудшает питание тканей. Гиповитаминоз Е приводит к нарушению развития и гибели эмбриона, у родившихся детей встречаются аномалии мозга, глаз и костей.

Противосудорожные средства.Дифенин в 10% случаев вызывает задержку внутриутробного развития, различные нарушения строения лицевого черепа (короткий седловидный нос), аномалии сердца и половых органов, отсутствие ногтей. Поскольку прекрашение противоэпилептического лечения при бере­менности практически невозможно, предпочтение отлают более безопасным препаратам (барбитураты и бензодиазепины).

Пероральные сахароснижающие препараты.Хотя тератогенное действие пе-роральных сахароснижаюших средств убедительно не доказано, предпочтение отдают инсулину. Производные сульфонилмочевины более безопасны, чем бигуаниды. Однако их прием нужно прекратить за 4 дня до предполагаемых родов во избежание гипогликемии новорожденных. Пероральные сахаросни-жаюшие средства у беременных применяют, если:

• они были эффективны до беременности;

Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных... •*> 121

• гинергликемия возникла у больных сахарным диабетом, ранее корри­гировавшимся диетой;

• гипергликемия впервые выявлена во время беременности и диета не нормализует содержание сахара в крови.

При проведении фармакотерапии беременным следует придерживаться следующих принципов.

1. Ни одно ЛС (даже для местного применения) нельзя считать полнос­тью безопасным для плода, так как плацентарный барьер пропускает боль­шинство ЛС. Проницаемость плаценты возрастает до 32—35 нед беременности в результате как истончения, увеличения количества ворсин, так и увеличения скорости кровотока. Стрессовые ситуации, гсстозы могут повышать проница­емость плаценты. При сахарном диабете, преэклампсии, артериальной гипер-тензии в конце беременности отмечается относительное снижение скорости кровотока, при этом, с одной стороны, уменьшается поступление ЛС к плоду, а с другой — уменьшается их содержание в оттекающей крови.

2. Потенциальная польза ЛС должна превышать потенциальный вред, который они могут принести беременной и плоду.

3. Фармакодинамические эффекты ЛС у беременных и плода могут су­щественно различаться.

4. Некоторые ЛС могут оказывать отсроченное неблагоприятное действие на плод.

5. Изменение фармакокинетики ЛС у женщин во время беременности диктует необходимость соответствующей коррекции разовой дозы, кратности приема и пути введения.

6. Длительность действия ЛС у плода (в том числе и НЛР) существенно больше, чем у женщины, что связано с медленной инактивацией и выведением.

7. На концентрацию ЛС в организме плода влияют режим дозирования ЛС (разовая доза, кратность приема, длительность лечения, путь введения), физиологическое состояние материнского организма (функциональное состо­яние желудочно-кишечного тракта, органов кровообращения, печени, почек, плаценты), физико-химические свойства ЛС (молекулярная масса, лииофиль-ность, способность к ионизации, связыванию с белками плазмы крови, рас­пределение), особенности фармакокинетики ЛС в организме плода.

8. ЛС категории X нельзя назначать женщинам детородного возраста без строгих показаний и надежной контрацепции.

Особенности клинической фармакологии ЛС у к о р м я щ и х женщин.Большин­ство ЛС, принимаемых кормящей матерью, выделяются с молоком. Во многих случаях, особенно при длительном применении ЛС кормящей матерью, у де­тей возможны различные НЛР (табл. 11.5). В то же время ряд ЛС могут умень­шить или даже прекратить лактацию. Лактация меняется под воздействием ЛС, влияющих на освобождение пролактина, а также на кровоснабжение мо­лочной железы, желудочно-кишечного тракта и печени, что делает секрецию молока зависимой от различных сосудосуживающих влияний, стресса и голо­дания. Переход ЛС в молоко сопровождается его связыванием с белками мо­лока или с поверхностью жировых капель, иногда препарат проникает и внутрь жировых капель (жирорастворимые ЛС). Основными механизмами перехода ЛС из плазмы матери в молоко являются диффузия, пиноцитоз и апикальная

Таблица 11.5.НЛР у ребенка при приеме ЛС кормящей матерью

Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных... <■ 123

секреция. Неионизированные молекулы, особенно с небольшой молекуляр­ной массой, легко переходят в молоко. Легко ионизирующиеся, сильно свя­занные с белками плазмы ЛС плохо проходят в молоко. Слабые щелочи луч­ше, чем слабые кислоты, накапливаются в молоке, имеющем более низкий рН, чем плазма (обратная диффузия препаратов из молока в кровь). Это обус­ловливает вторичное снижение концентрации некоторых лекарств в молоке при большом интервале времени между его приемом и кормлением грудью. Легко проникают в молоко ЛС с высокой липофильностью. В организм ново­рожденного вместе с молоком обычно поступает 1—2% дозы ЛС, принятой матерью. В связи с этим большинство ЛС относительно безопасны, хотя нельзя исключить возможность аллергизируюшего действия ЛС. Однако некоторые ЛС нельзя применять у кормящих матерей или при их приеме кормление гру­дью прекращают (табл. 11.6). Это соли лития (концентрация в крови ребенка может составлять 30—50% концентрации у матери), противоопухолевые ЛС и

Таблица 11.6. Лекарственная терапия у лактирующих женщин

Малые дозы препаратов.

изониазид (нарушение репликации ДНК, гепатотоксичность), левомицетин (угнетение костномозгового кроветворения), радиоактивные диагностические ЛС, а также вещества с высокой липофильностью (гексахлоран). Следует учи­тывать индивидуальную чувствительность детей к тому или иному ЛС. Напри­мер, некоторые сульфаниламиды выделяются с молоком в очень незначитель­ных количествах, но могут вызывать гемолитическую анемию у новорожденных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

124 -^ Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 11