Принципы фармакотерапии у беременных
Широкое использование ЛС для фармакотерапии беременных стало объективной реальностью, определяемой как ухудшением здоровья женщин детородного возраста, так и все большим «старением» первородящих. Многие ЛС неблагоприятно воздействуют на развивающийся плод. ЛС могут влиять как на процессы формирования и функционирования половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс формирования плода. Хотя все ЛС проходят экспериментальную оценку тера-тогенности1 перед внедрением в клиническую практику, не менее 5% всех врожденных аномалий можно отнести на счет ЛС. Это связано с тем, что тератогенные эффекты ЛС у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Например, талидомид, снотворное средство, которое очень широко назначалось беременным во всем
мире, оказалось истинным тератогеном. В исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата. В настоящее время около 60-80% беременных принимают ЛС по поводу различных нарушений соматического или психического состояния (анальгетики, снотворные, седативные средства, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркивающие, противорвотные ЛС). В ряде случаев из-за полипрагмазии (см. г л а в у 1 0 ) - в с р е д н е м беременная принимает 4 ЛС, не считая поливитаминов и препаратов железа - не представляется возможным определить виновника пороков развития. Кроме того, выявление этих осложнений фармакотерапии затруднено естественным фоном аномалий развития плода, связанных с дру-1 Тератогенность - способность ЛС вызывать врожденные аномалии у плода.
Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных... * 113
гими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.). -ПС могут влиять на плод на всех сроках гестации1, но больше всего в период органогенеза (18—55 дней) и в период роста и развития плода (более 56 дней). Очень многие ЛС потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим важно очень серьезно отнестись к соотношению пользы и риска при назначении каждого препарата в период беременности. Не менее важно исключить беременность при назначении препаратов с тератогенными свойствами. На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности) (табл. 11.1 — 11.3). Выделяют также категорию X, куда входят ЛС, абсолютно противопоказанные беременным (см. табл. 11.2). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу (см. табл. 11.2). ЛС, относящиеся к категории D, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдать другим ЛС со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначить беременным.
Критические периоды беременностис повышенной чувствительностью к различным факторам внешней среды, в том числе и к ЛС:
— период предымплантационного развития амниона (1-я неделя беременности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаше всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
— стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также органогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3—4 мес беременности. Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксично-стью, особенно в первые 3—6 нед гестации (период закладки органов эмбриона);
114 ♦ Клиническая фагжакатошя и фармакотерапия о Глава 11
Таблица 11.2.ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)
| Ж | 1 llR.R' 1СIвня тля плода |
| Андрогены | Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи. пищевода, лефекш сердечно-сосудистой системы |
| Диэтнлс! ильбэсгрол | Аденокарцинома влагалища, дефек!ы шейки матки, пениса. гипотрофия яичек |
| Стретомипин | Глухота |
| Дисул(>фирам | Спонтанные аборты, растепление конечностей, косолапость |
| ');>;огамин | Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС |
| Эстрогены | Врожденные дефекты сердца, фечишмация мужского плода. ;'iiOM.:i-ini' eiH-y :;>в |
| 1'а'ювые анестетики (галотан) | ("щипанные аборты |
| Йод-131 | Кретинизм, гипотиреоз |
| Метилтсстостерон | Маскулинизация женского плода |
| ПрОГеСТИНЫ | Маскулинизация женского плода, увеличение клитора. пояснично-креетцовое сращение |
| Хштн | Задержка психического развития, отоюксичноегь. врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, гибель плода |
| Талидомид | Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного факта |
| Триметалон | Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития |
| Ретиноиды (изотрстиноин. ашпретин) | Аномалии конечностей, черепно-лицевого отдела, сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин |
Таблица 11.3.ЛС, оказывающие тератогенное действие (категория D)
| ЛС | Последствия для плода |
| Антибиотики: стрептомицин тетрациклин | Ототоксичность Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали |
| Ангидепрессанты: литий диазспам иминрамин норгриптилин | Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей Угнетение дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, потертей им. тремор, задержка мочи |
| Анальгетики: аспирин нндометанин | Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая .мятная гинертензия Неонатальная легочная гипергенчия, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода |
| Антикоаг улянты: варфарин | ')мбриогшия, задержка развития, атрофия зрителыю1 о нерва, судорот и. кровотечение, приводящее к летальному исходу |
Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных... <• 115
Таблица 11.3.Окончание
| Противосудорожные: фенобарбитал фенитонн вальпроат натрия этосуксимид | Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гнпергензия . , ч. Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения Расщелина позвоночника Монголоидная внешность, короткая шея, дополнительный сосок, задержка развития, дермоидная фистула |
| Гипотензивные: гипотиазид резерпин | Холестаз, панкреатит Гиперемия слизистой оболочки носа, летаргия, гипотермия, брадикардия |
| Противомалярийные: хлорохин | Ототоксичностъ |
| Противоопухолевые: азатиоприн бусульфан хлорамбуцил 5-фторурацил колхишш меркаптопурин метотрексат винкристин | Стеноз легких, полидактилия, лицевой дизморфогенез Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы Нарушение функции почек Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела Спонтанные аборты, трисомия по 21-й паре хромосом Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела ; Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития Маленький плод, неправильное положение плода |
| Антитиреоидные: метимазол | Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы |
| Гипогликемические: хлорпропамид | Частые пороки развития, гипогликемия |
| Транквилизаторы: хлордиазепоксид мепробамат | Депрессия, оглушенность, синдром абстиненции, гипервозбудимость Врожденные дефекты сердца, синдром абстиненции, пороки диафрагмы |
| Витамины: витамин А более ЮОООМЕ/сут | Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др. |
- период непосредственно перед родами, когда ЛС, назначаемые роженице, могут изменять течение родов и снижать адаптацию новорожденного.
Критические периоды поражения разных органов различаются из-за временных различий в их дифференцировке
Дата добавления: 2016-03-15; просмотров: 1867;