Со стороны сердечно-сосудистой системы

· артериальная гипертензия выявляется практически у 100% больных. В некоторых случаях гипертензия предшествует началу повреждения почек, и возможно вызывает, или усугубляет ХПН. В других гипертензия отчетливо вторична по отношению к основной болезни. Иногда невозможно определить, что наступило раньше. Гипертензия обусловлена задержкой натрия и жидкости в организме и активацией ренин – ангиотензин - альдостероновой системы. Клинически она проявляется головными боями, болями в области сердца, снижением или даже потерей зрения (в связи с развитием ретинопатии, кровоизлияниями, плазморрагиями на глазном дне, отеком, иногда отслойкой сетчатки), гипертрофией и дилатацией левого желудочка, развитием острой (отек легкого) и хронической сердечной недостаточности, инсультами;

· миокардиодистрофия («уремическая кардиопатия») выявляется у 70% больных и проявляется болями в области сердца постоянного характера, одышкой, сердцебиениями, перебоями в области сердца, расширением левой границы сердца, глухостью тонов сердца, в тяжелых случаях — левожелудочковой недостаточностью (ритм галопа, сердечная астма, отек легких), изменениями конечной части ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST книзу от изолинии);

· дислипидемия, склонность к развитию атеросклероза;

· перикардит развивается в терминальной стадии ХПН в результате воспалительной и геморрагической реакции на уремические токсины, накапливающиеся в перикардиальной полости. Перикардит проявляется интенсивными постоянными болями в области сердца (фибринозный перикардит), усиливающимися при кашле, глубоком вдохе; одышкой, набуханием шейных вен, правожелудочковой недостаточностью (экссудативный перикардит); шумом трения перикарда (выслушивается в области абсолютной тупости сердца при фибринозном перикардите и может исчезать при экссудативном перикардите); конкордантным подъемом интервала ST с одновременной его вогнутостью (при фибринозном перикардите) или диффузным снижением вольтажа зубцов ЭКГ (при экссудативном перикардите). До лечения программным гемодиализом появление перикардита (шума трения перикарда) считалось крайне плохим прогностическим признаком (шум трения перикарда — «похоронный звон»). Применение гемодиализа уменьшило прогностическую значимость перикардита, однако привело к появлению редко встречающегося при естественном течении уремии хронического констриктивного перикардита.

Со стороны системы дыхания

· уремический пневмонит, характеризуется мелкоочаговым типом процесса (вовлекаются 5—20 альвеол), выраженными расстройствами кровообращения в мелких сосудах (стаз, спазм капилляров, небольшие экстравазаты), интерстициальным отеком с моноцитарными инфильтратами, пролиферацией гранулярных клеток, заполнением альвеол глыбками гиалина. Клинически уремический пневмонит проявляется сухим кашлем, коробочным оттенком перкуторного звука, жестким или ослабленным везикулярным дыханием, иногда небольшим количеством сухих или влажных хрипов, усилением легочного рисунка на рентгенограмме легких.

· нефрогенный отек легких развивается у 20—60% и даже 70% больных. Ведущую роль в его развитии играют гипергидратация, повышение проницаемости капилляров и артерий бронхов. Клинически нефрогенный отек легких может протекать латентно или проявляться одышкой или приступами удушья, нередко возникающими по ночам, кашлем с отделением мокроты, иногда пенистой, розовой. Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение, покрыт холодным потом, у него имеется выраженный акроцианоз, резко снижено артериальное давление, пульс частый, может быть нитевидным, аритмичным, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа; при аускультации легких определяется большое количество влажных хрипов, преимущественно в нижних отделах. Для своевременной диагностики нефрогенного отека легких необходимы ежедневный контроль за массой тела (существует четкий параллелизм между появлением клиники нефрогенного отека легких и увеличением мессы тела на 3—6 кг), а также рентгенография легких. Последнее исследование обязательно при нарастании одышки или появлении удушья;

· острые пневмонии, как правило, дают типичную клиническую картину;

· уремический плеврит . Фиброзный плеврит проявляется интенсивными болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, кашле, ослаблением везикулярного дыхания на соответствующий стороне (в связи с ограничением дыхательной экскурсии легкого из-за выраженной боли), шумом трения плевры. Экссудативный плеврит характеризуется выраженной одышкой, цианозом, резким ослаблением везикулярного дыхания на стороне поражения вплоть до полного его исчезновения, появлением тупого звука при перкуссии легких.

Со стороны желудочно – кишечного тракта проявления обусловлены интоксикационным синдромом и влиянием уремических токсинов на слизистую ЖКТ:

· сухость, горечь, неприятный металлический привкус во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (часто не связанные с приемом пищи), приблизительно у половины больных жажда (не связанная с приемом мочегонных средств), иногда мучительная икота;

· «уремический гастрит»;

· «уремический энтероколит»;

· желудочно-кишечные кровотечения в поздних стадиях ХПН,

· панкреатит;

· нарушение функции печени;

· стоматит.

Со стороны костной системы.

В условиях длительного существования гипокальциемии, гиперпаратиреоза и метаболического ацидоза развивается почечная остеодистрофия, которую делят на две большие группы: почечная фиброзная остеодистрофия (или фиброзный остеит, вторичный гиперпаратиреоз) и почечная остеомаляция.

· Почечная фиброзная остеодистрофия (вторичный гиперпаратиреоз) возникает на фоне прекращения продукции активных метаболитов витамина D в почках и связанного с этим уменьшения всасывания кальция в кишечнике и развития гипокальциемии и компенсаторной гиперсекреции паратгормона. При этом скорость удаления минеральных веществ превышает скорость их отложения, что приводит к разрастанию остеоида – костного матрикса, состоящего из мягкой ткани.

Больные жалуются на боли в костях, усиливающиеся при движениях, мышечную слабость, боли в позвоночнике в связи с компрессией позвонков, интенсивный кожный зуд (за счет отложения в коже фосфорно – кальциевых солей), возможны переломы ребер, реже трубчатых костей. С течением времени развивается резкое ограничение подвижности больного за счет выраженной мышечной слабости и значительного ограничения подвижности суставов в связи с отложением кальция в околосуставной ткани.

Рентгенологически выявляются кистозные разрушения костей, субпериостальная резорбция (наиболее типичная локализация — средние фаланги пальцев рук, латеральный конец ключицы, лонное сращение, задне-верхний край ребер). Часто обнаруживается метастатическая кальцинация - отложения кальция фосфата в мягких тканях, различных органах, медиальной оболочке сосудистой стенки (в отличие от атеросклероза, при котором кальцинаты локализуются в интиме).

· Почечная остеомаляция так же как и фиброзная остеодистрофия возникает на фоне дефицита активной формы витамина D и гипокальциемии, а так же нарушения обмена фосфатов и магния, недостаточной инсоляции и присутствие в воде фтора, алюминия и магния, влияющих на процессы минерализации костей и характеризуется ослаблением минерализации костей, развитием деформаций и патологических переломов. У подростков с ХПН отмечаются замедление роста, кифосколиоз, деформация костей таза и конечностей. Рентгенологически типичны остеопороз, зоны Лоозера — симметричные участки просветления кости в местах максимальной механической нагрузки (лонных и седалищных костях, медиальном крае шейки бедра, малом вертеле, ключице, ребрах, длинных трубчатых костях).

Больные жалуются на боли в костях и суставах. Еще да начала 21 века основной причиной остеомаляции у больных с ХПН оставалась ятрогенная алюминиевая интоксикация на фоне длительного приема алюминиевых антацидных средств. Доказано, что у большинства больных остеомаляция не развивается пока в организме не накопится достаточное количество алюминия, поэтому в настоящее время предпринимаются усилия для минимизации действия алюминия у больных ХПН.

Со стороны эндокринной системы

· вторичный гиперпаратиреоз обусловливает развитие костно-суставного синдрома;

· снижение секреции тестостерона и повышение пролактина вызывает развитие у мужчин гипогонадизма и импотенции;

· изменение уровня гонадотропинов и гиперпролактинемия у женщин вызывает нарушение менструального цикла;

· нарушение функции ренин – ангиотензин – альдостероновой системы способствует развитию артериальной гипертензии и электролитных нарушений;

· дефицит эритропоэтина способствует развитию нефрогенной анемии;

· метаболические нарушения — изменения белкового, углеводного и жирового обмена, что проявляется гиперлипидемией, типертриглицеридемией, снижением синтеза белка, нарушением толерантности к глюкозе вследствие инсулинорезистентности и повышением содержания в крови контринсулярных гормонов.

Терминальная стадия ХПН характеризуется развитием дистрофических изменений в органах и тканях. Больные жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного «инея», выраженную мышечную слабость, значительное похудание. При осмотре обращают на себя внимание сухость кожи, ее своеобразный бледно – желтоватый, а далее желтовато – бронзовый оттенок, что связано с отложением в коже урохромов. Часто видны следы расчесов в связи с выраженным кожным зудом. Из-за раздражения кожи нередко возникают гнойничковые заболевания. Относительно редко при осмотре больных отмечаются геморрагии на коже. Лицо одутловато, бледно – серого или землисто – серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна настоящая кахексия.

ДИАГНОСТИКА

В рутинной клинической практике функция почек оценивается на основании определения уровня сывороточного креатинина, измеренного или рассчитанного клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации, а так же экскреции альбумина с мочой.

Креатинин является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи. Содержание креатинина в сыворотке крови зависит от многих факторов.

Таблица 7. Факторы влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке крови (Ж.Д. Кабалава, С.В. Виллевальде)

Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Скорость образования креатинина выше у мужчин, у молодых и у лиц негроидной расы. Мышечное истощение и низкобелковое (вегетарианское) питание сопровождаются снижением образования креатинина. Поэтому у таких пациентов даже при снижении СКФ уровень креатинина сыворотки может быть в пределах нормы. Вместе с тем креатинин свободно фильтруется в клубочках и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество креатинина, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного креатинина. Это приводит к завышению СКФ, определенной по клиренсу креатинина, на 10-40% у здоровых лиц. Помимо почечного пути выведения креатинина существует внепочечная его экскреция.У людей с нормальной функцией почек внепочечная экскреция креатинина минимальна. У пациентов с хроническим заболеванием почек она увеличивается, а у пациентов с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации.

При нормальном креатинине сыворотки возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и клиренс креатинина. При этом сывороточный уровень креатинина остается неизменным, что не означает неизменную функцию почки.

Таким образом, повышенный креатинин сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ имеется повышенный креатинин сыворотки. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень креатинина сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории. Таким образом, концентрацию креатинина сыворотки саму по себе не следует использовать для оценки функционального состояния почек.

Скорость клубочковой фильтрации. «Золотым стандартом» определения СКФ является клиренс инулина. Разработан и ряд альтернативных методов оценки СКФ (клиренс экзогенных радиоактивных меток (¹²⁵1-иоталамат и ^99mTc-DTPA) , капиллярный электрофорез) которые также дороги и труднодоступны в рутинной практике.

Наиболее широко используемый метод оценки СКФ в клинической практике основан на 24-часовом клиренсе креатинина или на определении концентрации креатинина сыворотки с использованием расчетных формул, которые практически так же надежны как и проба Реберга. Исключением является определение СКФ у лиц с необычной диетой (вегетарианцы), беременных, при крайних значениях возраста, тяжелой белково – энергетической недостаточности, заболеваниями скелетных мышц, параплегией и тетраплегией, острой почечной недостаточностью, перед назначением нефротоксичных препаратов, если мышечная масса необычно велика или мала (у атлетов или истощенных лиц). В этих ситуациях проба Реберга может дать лучшую оценку СКФ, чем предсказывающие формулы.

У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) и уравнение, полученное в исследовании MDRD. Для оценки СКФ у детей применяются формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt), использующие произведение константы и роста ребенка, деленное на креатинин сыворотки.

Мочевина. О тяжести нарушения функции почек можно судить не только по уровню эндогенного креатинина, но и по концентрации мочевины и остаточного (небелкового) азота в сыворотке.У здорового человека содержание мочевины в крови колеблется от 2,5 до 7,5 ммоль/л. Однако нужно учитывать, что уровень мочевины может транзиторно повышаться и при нормальной функции почек при перегрузке белком, обезвоживании и гиперкатаболизме. Стойкое повышение концентрации мочевины в сыворотке, как и креатинина, наблюдается при снижении СКФ ниже 40% нормы. При ограничении белка в рационе больного ХПН определяется снижение уровня мочевины в крови, при этом не происходит увеличивается СКФ и не уменьшается уровень креатинина. При ХПН снижается выделение мочевины с мочой (норма 20—35 г/сутки).

Определению уровня остаточного азота в диагностике ХПН не придается большого значения.

Нарастание концентрации индикана в кровихарактерно для ХПН и отражает тяжелое нарушение функции почек.

Повышение уровня мочевой кислоты с развитием симптомов подагры может наблюдаться при далеко зашедшей почечной недостаточности.

Мочевой синдромпри ХПН обусловлен заболеванием, лежащим в основе ХПН, однако общими проявлениями его, как правило, являются: альбуминурия, цилиндрурия; микрогематурия; лейкоцитурия (при ХПН, обусловленной хроническим пиелонефритом) и изогипостенурия. Микроальбуминурия (МАУ) является результатом внутрипочечных гемодинамических изменений, связанных с повышением АД, эндотелиальной дисфункцией, гуморальными факторами. МАУ является ранним, сильным и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования почечной недостаточности. В популяционном исследовании PREVEND продемонстрирована прямая связь между уровнем протеинурии и сердечно-сосудистой и несердечной смертностью.

Изменения показателей общего анализа кровихарактеризуются прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом (иногда с токсической зернистостью нейтрофилов), тромбоцитопенией (она может обусловить развитие ге­моррагического диатеза).

Уменьшение размеров почек с истончением паренхиматозного слоя, определяемое при проведении компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенограммы почек имеет существенное значение в постановке диагноза ХПН. При ХПН, развивающейся на фоне амилоидоза и поликистоза, уменьшение размеров не так выражено, как при гломеруло- и пиелонефрите. Нормальные размеры почек при нарастающих признаках ХПН могут свидетельствовать в пользу обострения патологического процесса в почках и некоторой обратимости признаков ХПН при адекватной и настойчивой терапии.